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Problème 374

Incidents associés

Incident 320 Rapports
Crashes with Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS)

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Les pilotes ont lutté contre le système de contrôle du 737 MAX de Boeing sur le vol condamné de Lion Air
seattletimes.com · 2018

Les données du vol mortel du 29 octobre qui a tué 189 personnes et du vol de la veille du même avion soulèvent des questions sur trois facteurs qui semblent avoir contribué à l'accident.

Une lecture d'instrument clé sur le vol Lion Air JT610 était défectueuse alors même que les pilotes roulaient pour le décollage. Dès que le Boeing 737 MAX a décollé, le manche du commandant de bord s'est mis à trembler en guise d'avertissement de décrochage.

Et à partir du moment où ils ont rentré les volets d'aile à environ 3 000 pieds, les deux pilotes ont lutté – dans un bras de fer de 10 minutes – contre un nouveau système de contrôle de vol anti-décrochage qui a poussé sans relâche le nez du jet vers le bas 26 fois avant de perdre contrôler.

Bien que les pilotes aient répondu à chaque mouvement de piqué en relevant à nouveau le nez, mystérieusement, ils n'ont pas fait ce que les pilotes du vol de la veille avaient fait : simplement éteindre ce système de commande de vol.

Le détail est révélé dans les données de l'enregistreur de vol dit "boîte noire" (il est en fait de couleur orange) du vol mortel du 29 octobre qui a tué 189 personnes et du vol de la veille du même avion, présenté jeudi dernier à Parlement indonésien par le National Transportation Safety Committee (NTSC) du pays.

Ces données sont la base principale du rapport préliminaire d'enquête sur l'accident qui a été rendu public mercredi en Indonésie, mardi soir à Seattle.

Les données de l'enregistreur de vol sont présentées sous la forme d'une série de graphiques linéaires qui donnent une image claire de ce qui se passait avec les systèmes de l'avion alors que l'avion roulait au sol, décollait et volait pendant seulement 11 minutes.

Les données indiquent trois facteurs qui semblent avoir contribué à la catastrophe :

Un défaut de conception potentiel dans le nouvel ajout anti-décrochage de Boeing au système de contrôle de vol du MAX et un manque de communication avec les compagnies aériennes à propos du système.

L'échec déconcertant des pilotes de Lion Air à reconnaître ce qui se passait et à exécuter une procédure standard pour éteindre le système défectueux.

Et un manque de maintenance de Lion Air qui a permis à l'avion de voler à plusieurs reprises sans réparer le capteur clé qui fournissait de fausses informations à l'ordinateur de vol lors des vols précédents.

Système anti-calage déclenché

Peter Lemme, un ancien ingénieur des commandes de vol de Boeing, aujourd'hui consultant en avionique et en communications par satellite, a analysé les graphiques minute par minute.

Il a déclaré que les données montrent que le nouveau système de Boeing – appelé MCAS (Système d'augmentation des caractéristiques de manœuvre) – « a été déclenché de manière persistante » dès que les volets d'aile se sont rentrés.

Les données confirment qu'un capteur qui mesure l'angle d'attaque de l'avion, l'angle entre les ailes et le flux d'air, transmettait une lecture erronée à l'ordinateur de vol. Les deux capteurs d'angle d'attaque de chaque côté du nez du jet différaient d'environ 20 degrés dans leurs mesures même pendant la phase de roulage au sol lorsque le tangage de l'avion était de niveau. Une de ces lectures était clairement complètement fausse.

Sur un vol donné, l'ordinateur de vol prend les données d'un seul des capteurs d'angle d'attaque (AOA), apparemment pour la simplicité de la conception. Dans ce cas, l'ordinateur a interprété l'angle d'attaque comme un angle beaucoup trop élevé, suggérant un décrochage imminent qui a obligé le MCAS à intervenir et à sauver l'avion.

Lorsque le système MCAS a poussé le nez vers le bas, le commandant de bord l'a relevé à plusieurs reprises, probablement en utilisant des interrupteurs au pouce sur la colonne de commande. Mais à chaque fois, le système MCAS, tel que conçu, s'est mis en marche pour faire pivoter la queue horizontale et repousser le nez vers le bas.

Les données montrent qu'après ce cycle répété 21 fois, le commandant de bord a cédé le contrôle au copilote et le MCAS a ensuite poussé le nez vers le bas deux fois de plus, cette fois sans réponse du pilote.

Après quelques cycles supplémentaires de cette lutte, avec la queue horizontale maintenant proche de la limite de son mouvement, le capitaine a repris le contrôle et a tiré sur la colonne de commande avec une grande force.

C'était trop tard. L'avion a plongé dans la mer à plus de 500 milles à l'heure.

L'équipage précédent a géré une situation similaire

Remarquablement, les tableaux de données en boîte noire correspondants du vol du même avion la veille montrent que les pilotes de ce vol précédent ont rencontré plus ou moins exactement la même situation.

Encore une fois, les capteurs AOA étaient désynchronisés depuis le début. Encore une fois, la colonne de commande du commandant de bord a commencé à trembler, un avertissement de décrochage, au moment du décollage. Encore une fois, le MCAS a donné un coup de pied pour pousser le nez vers le bas dès que les volets se sont rentrés.

Au départ, cet équipage a réagi comme les pilotes du JT610, mais après une douzaine de cycles de descente et de remontée du nez, ils ont éteint le MCAS à l'aide de deux interrupteurs de coupure standard sur le piédestal de commande "dans les minutes suivant l'expérience du piqué automatique" mouvements , selon le rapport d'enquête préliminaire du NTSC.

Il n'y a pas eu d'autres mouvements de piqué intempestifs. Pour le reste du vol, ils ont contrôlé manuellement le pas du jet et tout était normal. Le jet a continué jusqu'à sa destination et a atterri en toute sécurité.

Parce que l'enregistreur vocal du poste de pilotage n'a pas encore été récupéré du fond marin, c'est un mystère

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