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UnitedHealthcare a été poursuivi pour avoir prétendument refusé des demandes de soins de santé basées sur un modèle d'IA défectueux.
Le poursuite [PDF], déposé mardi devant le tribunal fédéral de Minneapolis au nom des successions de deux hommes âgés, allègue que au moins depuis l'acquisition par UnitedHealthcare en 2020 de la société de gestion des soins post-aigus Navihealth, le géant américain de l'assurance maladie a refusé à plusieurs reprises et à tort de payer les demandes de soins de santé des patients âgés utilisant leurs plans Medicare Advantage, apparemment en utilisant les conseils d'un algorithme égoïste.
UnitedHealthcare est une entreprise assez vaste : elle a été classée 10e dans le classement Fortune Global 500 cette année et dessert environ 46 millions de personnes rien qu'aux États-Unis.
Medicare Advantage est un -version gérée et approuvée par le gouvernement du programme fédéral Medicare et offre une couverture santé aux citoyens ou résidents américains âgés de 65 ans ou plus. Actuellement, environ 31 millions de personnes aux États-Unis dépendent de Medicare Advantage.
Diverses études suggèrent que Medicare et Medicare Advantage présentent des avantages intéressants pour [certains problèmes de santé](https://www.medicare.gov/basics/get-started-with-medicare/get-more-coverage/your-coverage-options/compare- original-medicare-medicare-advantage), via un rapport d'avril 2022 [PDF] de l'Inspecteur général du ministère américain de la Santé et des Services sociaux a constaté que les programmes privés Medicare Advantage refusent 13 pour cent des demandes d'autorisation de service qui auraient été approuvées par Medicare, géré par le gouvernement.
La plainte, déposée par le cabinet d'avocats Clarkson, allègue que UnitedHealthcare a déployé illégalement un système d'IA avec un taux d'erreur de 90 % qui a outrepassé de manière inappropriée les recommandations des médecins concernant les soins post-aigus médicalement nécessaires pour les personnes âgées, c'est-à-dire le traitement après la sortie d'un hôpital.
En invoquant cette technologie, ils utilisent effectivement l'IA pour jeter les personnes âgées à la rue
"UnitedHealthcare est responsable des besoins en matière de soins de santé de certaines de nos populations les plus vulnérables", a déclaré Ryan Clarkson, associé directeur de Clarkson Law, dans un communiqué. "Mais en invoquant cette technologie, ils utilisent effectivement l'IA pour jeter les personnes âgées – nos parents ou nos grands-parents – à la rue."
Le modèle nH Predict AI produirait des recommandations de soins génériques qui ne tiennent pas compte des besoins individuels des patients et entreraient également en conflit avec les règles de couverture de Medicare Advantage tout en permettant à UnitedHealthcare d'économiser de l'argent. Et on prétend que UnitedHealthcare a demandé à ses employés de ne pas s'écarter des prédictions de son modèle d'IA concernant les soins appropriés et que le secteur médical discipline ou licencie ceux qui le font.
"Dans le cadre des plans Medicare Advantage, les patients qui ont un séjour à l'hôpital de trois jours ont généralement droit à jusqu'à 100 jours dans une maison de retraite", affirme le procès, citant un [rapport] d'enquête(https://www.statnews.com/ 2023/03/13/medicare-advantage-plans-denial-artificial-intelligence/) de la publication médicale STAT plus tôt cette année.
"Grâce à l'utilisation du modèle d'IA nH Predict, [UnitedHealthcare] a interrompu le paiement en une fraction de ce temps. Les patients restent rarement dans une maison de retraite plus de 14 jours avant de commencer à recevoir des refus de paiement."
La plainte indiquait que lorsque les refus de réclamation des patients font l'objet d'un appel en interne ou par l'intermédiaire d'un juge administratif fédéral, 90 pour cent des déterminations de NH Predict sont annulées.
"Cela démontre l'inexactitude flagrante du modèle d'IA nH Predict et le manque d'examen humain impliqué dans le processus de refus de couverture", affirme le procès, ajoutant que les déterminations de nH Predict ne sont pas communiquées aux médecins des patients et que lorsque des demandes sont faites, UnitedHealthcare les employés refusent leurs demandes et prétendent que les informations relatives à la décision sont exclusives.
UnitedHealthcare n'a pas immédiatement répondu à une demande de commentaire.