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UnitedHealthcare, une unité du groupe UnitedHealth (NYSE : UNH), fait face à un procès fédéral pour son utilisation d'un outil d'intelligence artificielle pour refuser les réclamations Medicare Advantage pour les patients des établissements de soins prolongés.
Cette même question était au centre d'un article récemment publié dans STAT, un journal d'actualité axé sur la santé. sortie.
Aaron Albright, porte-parole d'Optum, l'unité de UnitedHealth impliquée dans les réclamations du procès, a déclaré à Skilled Nursing News que l'outil d'IA utilisé pour évaluer les réclamations est davantage à titre indicatif et non pour refuser les réclamations d'assurance.
« L'outil de prévision [NaviHealth] n'est pas utilisé pour déterminer la couverture. L'outil est utilisé comme guide pour nous aider à informer les prestataires, les familles et autres soignants du type d'assistance et de soins dont le patient peut avoir besoin à la fois dans l'établissement et après son retour à la maison », a déclaré Albright, via un communiqué envoyé par courrier électronique. « Les décisions en matière de couverture sont basées sur les critères de couverture du CMS et les conditions du plan du membre. Ce procès n’a aucun fondement et nous nous défendrons vigoureusement.
Le niveau élevé de refus a été généré parce que l’outil d’IA d’UnitedHealth – développé par sa filiale NaviHealth – n’utilise pas les informations des médecins pour prédire la durée du séjour des patients en soins de longue durée, selon la plainte en recours collectif. Au lieu de cela, l’outil compare les informations démographiques et médicales d’un patient avec une base de données d’autres patients similaires et utilise ces informations pour déterminer combien de jours United Healthcare approuvera un séjour nécessaire dans un établissement de soins, ont déclaré les avocats des plaignants dans un communiqué de presse. Cela « réduit souvent la durée recommandée par un médecin », affirment-ils.
En appel, les refus d’AMM ne tiennent pas une fois que les médecins et les experts médicaux ont examiné les demandes, affirme le procès. En fait, les refus de réclamation ont été annulés dans 90 % des cas. Cela dit, les avocats notent qu'actuellement, seulement 0,2 % environ des patients soumettent leur demande en appel, la majorité des résidents devant payer de leur poche le reste de leur séjour dans un établissement de soins.
Le procès intervient après les [fournisseurs] de maisons de retraite(https://skillednursingnews.com/2023/08/painful-and-getting-worse-rise-of-medicare-advantage-drains-vast-revenue-from-snf-sector- empire-workforce-instability/) et les législateurs ont a exprimé sa frustration face aux refus de Medicare Advantage non seulement par UnitedHealth, mais également par d'autres grandes compagnies d'assurance.
Et l'article de STAT souligne que NaviHealth est également utilisé par d'autres grandes compagnies d'assurance. « NaviHealth ne gère pas seulement les soins en maison de retraite dans le cadre des plans de UnitedHealth, mais sert également de grands assureurs Medicare Advantage tels que Humana et de nombreux plans de santé régionaux – affectant potentiellement les soins de plus de 15 millions de personnes, soit la moitié de tous les inscrits à Medicare Advantage, » précise l'article.
NaviHealth s'est fixé comme objectif pour 2023 de maintenir les séjours de réadaptation des patients dans les plans MA à moins de 1 % des jours projetés par l'algorithme, a rapporté STAT, citant des documents internes obtenus par la publication. Le procès vise à mettre fin à l’utilisation de l’IA par UnitedHealth pour remplacer les ordonnances des médecins ainsi qu’à obtenir une compensation pour les dommages causés par la détresse émotionnelle, les dommages compensatoires et les dommages punitifs, indique le communiqué de presse du cabinet d’avocats.