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UnitedHealth Group est poursuivi pour avoir prétendument utilisé un algorithme d'intelligence artificielle pour refuser systématiquement aux patients âgés des soins de réadaptation.
Le recours collectif, déposé mardi devant le tribunal de district du Minnesota, indique que les défendeurs – UnitedHealth Group, UnitedHealthCare et NaviHealth – ont utilisé illégalement un modèle d'IA appelé nH Predict à la place de professionnels de la santé, même s'ils savaient qu'il présentait un taux d'erreur de 90 %. Cela a aidé le groupe à refuser continuellement aux patients du Medicare Advantage Plan les soins que leurs médecins jugeaient nécessaires, tels que les séjours dans des établissements de soins infirmiers, en « prédisant » ce dont un patient « devrait » avoir besoin au lieu de ce qu'il fait réellement, indique le procès.
Il indique également que les défendeurs ont intentionnellement limité « le pouvoir discrétionnaire de leurs employés de s'écarter » de NH Predict, les obligeant à atteindre des objectifs d'utilisation spécifiques sous peine de sanctions disciplinaires et de licenciement.
Plus de 90 % des patients qui ont fait appel du refus de réclamation du NH Predict ont vu la décision annulée, selon le procès.
Mais les plaignants affirment que les sociétés de soins de santé savaient que seul un petit groupe d’assurés feraient appel des réclamations refusées et que la plupart paieraient de leur poche les soins ou y renonceraient complètement. Cela générerait des bénéfices plus élevés pour l'entreprise tandis que les patients épuiseraient leurs économies pour continuer leurs soins « tout cela parce qu'un modèle d'IA « n'est pas d'accord » avec les déterminations de leurs médecins réels », indique-t-il.
"Les accusés misent sur l'état des patients, leur manque de connaissances et le manque de ressources pour faire appel des décisions erronées basées sur l'IA", indique le procès.
UnitedHealth Group est la plus grande assurance société aux États-Unis. avec plus de 52,9 millions de clients.
Deux de ces clients sont les plaignants : Gene Lokken et Dale Henry Tetzloff, tous deux aujourd'hui décédés.
Les deux plaignants étaient couverts par un plan Medicare fourni par les défendeurs. Ce plan est censé couvrir les soins post-aigus, qui sont des soins médicalement nécessaires pour les patients qui se remettent de maladies et de blessures graves. Cela pourrait inclure des soins qualifiés, des thérapies et d'autres services de santé à domicile, des établissements de soins infirmiers qualifiés, des établissements de réadaptation pour patients hospitalisés et des établissements de soins de longue durée.
Mais les plaignants affirment qu'ils ont été contraints de payer de leur poche les soins post-aigus que leurs médecins jugeaient nécessaires à leur santé, ce qui a donné lieu à un procès visant à mettre fin à cette pratique par une ordonnance du tribunal et à accorder des dommages-intérêts aux patients.
Leurs avocats font pression pour représenter des dizaines de milliers de personnes ayant des histoires similaires, selon Reuters, ce qui pourrait représenter des dommages et intérêts pouvant atteindre des milliards de dollars.
UnitedHealth a nié toutes les affirmations selon lesquelles nH Predict serait utilisé pour déterminer la couverture, selon HealthCare Drive.