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- COUR : D. Minn.
- DOSSIER DE PISTE : 23-cv-03514
L'assureur maladie UnitedHealthcare fait face à un recours collectif alléguant qu'il a utilisé un algorithme d'intelligence artificielle pour refuser à tort la couverture aux personnes âgées pour les soins dans le cadre de leurs polices de santé Medicare Advantage.
Déposée mardi devant le tribunal de district américain du district du Minnesota, la poursuite allègue que UnitedHealthcare a pris des décisions en matière de soins de santé via son algorithme « nH Predict », a ignoré les recommandations des médecins et a refusé aux personnes âgées les réclamations des patients pour les séjours dans des établissements de soins prolongés. Cela « a entraîné une augmentation significative du nombre de refus de couverture des soins post-aigus », indique le procès.
Le procès fait suite à un recours collectif intenté plus tôt cette année contre l’assureur maladie Cigna. Ce procès, déposé devant le tribunal de district américain du district oriental de Californie, accuse Cigna d'utiliser illégalement une technologie de pointe pour [refuser automatiquement les réclamations des patients](https://news.bloomberglaw.com/health-law-and-business/cigna (poursuivis pour des refus présumés de réclamations automatisées de patients) sans ouvrir leurs dossiers.
Le cabinet d'avocats d'intérêt public Clarkson Law Firm PC est à l'origine des deux poursuites. Ryan Clarkson, associé directeur chez Clarkson Law, a déclaré dans un communiqué que UnitedHealthcare « utilisait efficacement l'IA pour jeter les personnes âgées – nos parents ou nos grands-parents – à la rue ».
Un porte-parole de naviHealth, la société UnitedHealth Group à l’origine de l’algorithme, a déclaré dans un communiqué que son outil n’était pas destiné à déterminer la couverture.
Au lieu de cela, le porte-parole a déclaré qu’il « est utilisé comme guide pour nous aider à informer les prestataires, les familles et les autres soignants du type d’assistance et de soins dont le patient peut avoir besoin à la fois dans l’établissement et après son retour à la maison ».
Les décisions de couverture sont basées sur les critères de couverture de l’agence Medicare et les conditions du plan du membre. Ce procès n’a aucun fondement et nous nous défendrons vigoureusement », ont-ils déclaré.
Selon la plainte, l’utilisation de la technologie par UnitedHealthcare est « illégale ». Les plaignants ont également allégué que la technologie permettait à l’entreprise de « refuser de manière agressive la couverture parce qu’elle sait qu’elle ne sera pas tenue responsable des refus injustifiés ».
« Les accusés misent sur l’état de santé des patients, leur manque de connaissances et le manque de ressources pour faire appel des décisions erronées basées sur l’IA », indique la plainte.
Les plaignants nommés dans le procès sont des successions de personnes décédées qui étaient couvertes par les plans Medicare Advantage fournis par UnitedHealthcare mais qui se sont vu refuser la couverture pendant au moins une partie de leur période de soins prolongés.
La famille de l’un de ces patients, Gene B. Lokken, avait continué à payer les soins de Lokken dans un établissement de soins qualifiés après que UnitedHealthcare aurait cessé de les couvrir. Cela représentait entre 12 000 et 14 000 dollars pour environ un an.
Un autre patient, Dale Henry Tetzloff, avait contacté UnitedHealthcare pour savoir pourquoi on lui avait refusé la couverture, bien qu'on lui ait dit que ces informations étaient confidentielles, indique la plainte. La plainte indiquait également que les dépenses personnelles de Tetzloff pour les soins dépassaient 70 000 $.
L'affaire est Succursale de Gene. B. Lokken c. UnitedHealth Group, Inc., D. Minn., n° 23-cv-03514, plainte déposée le 14/11/23.
(Mise à jour avec le commentaire de NaviHealth commençant au cinquième paragraphe.)