Incidents associés
Le géant de l'assurance maladie UnitedHealthcare Inc. a utilisé un programme d'intelligence artificielle (IA) défectueux pour refuser des soins à patients âgés utilisant l'assurance Medicare Advantage de l'entreprise, selon un nouveau recours collectif procès.
L'IA avait un taux d'erreur de 90 %, mais UnitedHealthcare a continué à l'utiliser pour refuser systématiquement les réclamations d'assurance maladie parce que la société savait que seule une infime minorité d'assurés – environ 0,2 % – feraient appel des refus, indique le procès, publié en ligne par le service de presse. Reuters](https://www.reuters.com/legal/lawsuit-claims-unitedhealth-ai-wrongfully-denies-elderly-extended-care-2023-11-14/).
Au lieu de cela, les assurés ont dû payer de leur poche ou interrompre les soins post-aigus prescrits par leurs véritables médecins humains, indique la plainte.
La poursuite a été déposée cette semaine devant le tribunal de district des États-Unis – district du Minnesota par des cabinets d’avocats au nom des successions de deux patients aujourd’hui décédés. Les avocats demandent la certification d’un recours collectif pour cette affaire, qui pourrait impliquer des patients dans 21 États, quatre ans de réclamations d’assurance et au moins 5 millions de dollars de coûts.
Les avocats ont affirmé que UnitedHealthcare Inc., la société mère UnitedHealth Group Inc. et la filiale naviHealth Inc. avaient une incitation financière à refuser des soins médicaux aux patients qui en avaient besoin.
"Le stratagème frauduleux offre aux accusés une manne financière évidente sous la forme de primes d'assurance sans avoir à payer les soins promis, tandis que les personnes âgées sont prématurément expulsées des établissements de soins dans tout le pays ou obligées d'épuiser les économies familiales pour continuer à recevoir les soins médicaux nécessaires, tout cela parce que un modèle d'IA « n'est pas d'accord » avec les déterminations réelles de leurs médecins », indique le procès. Le porte-parole des communications d’entreprise d’UnitedHealthcare n’a pas immédiatement répondu à une demande de commentaires du 15 novembre.
UnitedHealth Group a nié les allégations du procès et se défendra vigoureusement, a déclaré un porte-parole de l'entreprise dans un communiqué.
Prédictions erronées ?
La mission de UnitedHealthcare est « d’aider les gens à vivre une vie plus saine et à faire en sorte que le système de santé fonctionne mieux pour tout le monde ». En réalité, UnitedHealthcare a arrêté prématurément et de mauvaise foi de financer les soins post-aigus des patients âgés souffrant de maladies et de blessures graves, indique la plainte.
UnitedHealthcare disposait d'un programme d'IA connu sous le nom de « nH Predict », créé par naviHealth, qui a été acquis par UnitedHealth Group en 2020.
Le modèle nH Predict AI possède une base de données de 6 millions de patients compilée au fil des ans. Le programme l’utilise pour analyser le diagnostic, l’âge, les conditions de vie et la fonction physique d’un patient, puis prédire la quantité de soins post-aigus dont un patient « devrait » avoir besoin. Il indique le moment où UnitedHealthcare réduira le paiement des soins, selon le procès.
Mais lorsque les patients ont fait appel, ils ont gagné dans plus de 90 % des cas, soit par appel interne, soit par le biais de décisions de juges administratifs fédéraux.
"Cela démontre l'inexactitude flagrante du modèle d'IA nH Predict et le manque d'examen humain impliqué dans le processus de refus de couverture", indique le procès.
UnitedHealth répond
Un porte-parole d'Optum Health, une division du groupe UnitedHealth, a déclaré que la société avait pris sa décision en matière de couverture santé sur la base des critères des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) des États-Unis et des régimes d'assurance maladie.
"L'outil de prévision naviHealth n'est pas utilisé pour déterminer la couverture", indique le communiqué envoyé par courrier électronique à Medical Economics. « L'outil est utilisé comme guide pour nous aider à informer les prestataires, les familles et les autres soignants du type d'assistance et de soins dont le patient peut avoir besoin à la fois dans l'établissement et après son retour à la maison. Les décisions de couverture sont basées sur les critères de couverture du CMS et les conditions du plan du membre. Ce procès n’a aucun fondement et nous nous défendrons vigoureusement.
Patients dans le besoin
La plainte judiciaire désignait les successions comme plaignants et décrivait la situation de deux hommes du Wisconsin qui bénéficiaient de plans Medicare Advantage via UnitedHealthcare.
En mai 2022, Gene B. Lokken, 91 ans, est tombé chez lui, se fracturant la jambe et la cheville. Il a été soigné et admis dans un service de soins palliatifs, mais il a commencé à se rétablir. En juin, un médecin orthopédiste lui a placé une bottine amovible et lui a ordonné une thérapie physique intensive.
Vers le 20 juillet 2022, UnitedHealthcare a mis fin à la couverture de Lokken, affirmant que des jours supplémentaires dans un établissement de soins infirmiers qualifié n'étaient pas nécessaires et qu'il pouvait obtenir une sortie en toute sécurité. Lokken et son médecin ont été « abasourdis » par la nouvelle, alors Lokken et sa famille ont fait appel de la décision de l'assurance, mais ont perdu plusieurs appels. Lokken et sa famille ont payé de leur poche entre 12 000 et 14 000 dollars par mois pendant près d'un an jusqu'à sa mort le 17 juillet 2023.
En octobre 2022, Dale Henry Tetzloff, 74 ans, a été victime d'un accident vasculaire cérébral. Il a été hospitalisé et on lui a prescrit au moins 100 jours de soins post-aigus. Après 20 jours dans un établissement de soins infirmiers qualifié, UnitedHealthcare a refusé une couverture supplémentaire. L’épouse de Tetzloff a fait appel et a gagné, mais après 40 jours, UnitedHealthcare a de nouveau refusé la couverture, affirmant que Tetzloff était prêt à être libéré.
Sur 10 mois, les coûts des soins de santé de Tetzloff ont dépassé 70 000 $. Il est décédé le 11 octobre 2023 dans une résidence-services.
À travers le pays
Les patients peuvent être impliqués dans d'autres États : Arizona, Californie, Colorado, Delaware, Hawaï, Iowa, Kentucky, Massachusetts, Nebraska, Caroline du Nord, Dakota du Nord, Ohio, Oklahoma, Rhode Island, Caroline du Sud, Dakota du Sud, Vermont, Washington, Ouest. Virginie et Wyoming.
L’affaire a été déposée au Minnesota parce que le siège social de UnitedHealth Group se trouve dans cet État. UnitedHealthcare fournit des plans d'assurance maladie à 52,9 millions de personnes, selon le procès.