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Un recours collectif déposé cette semaine allègue que le géant de la santé UnitedHealth Group a utilisé illégalement un algorithme d'intelligence artificielle pour refuser soins de réadaptation aux patients malades de Medicare Advantage.
La poursuite affirme que UnitedHealth savait que l’algorithme d’IA présentait un potentiel d’erreur élevé.
L'algorithme en question est nH Predict, qui a été développé par NaviHealth, filiale d'UnitedHealth, que la première a acquise en 2020. L'une des allégations est que UnitedHealth utilise nH Predict pour évaluer les demandes de soins post-aigus, y compris les soins à domicile et les séjours prolongés. dans établissements de soins infirmiers qualifiés, et que l'entreprise utilise l'algorithme pour interrompre « prématurément et de mauvaise foi » les paiements pour les services de santé.
Une enquête STAT, citée dans le procès, suggère que UnitedHealth a fait pression sur les employés pour qu'ils utilisent l'algorithme pour émettre des refus de paiement aux personnes bénéficiant des plans Medicare Advantage, en fixant un objectif pour les employés de maintenir les séjours de réadaptation des patients à moins de 1 % de la durée du séjour prédite par nH Predict.
Le procès allègue que les patients âgés sont prématurément expulsés des établissements ou contraints de puiser dans les économies familiales pour continuer à recevoir des soins.
"Le stratagème frauduleux offre aux accusés une manne financière évidente sous la forme de primes d'assurance sans avoir à payer les soins promis", indique le procès.
Lorsque les juges administratifs fédéraux entendent des appels concernant ces refus de couverture, environ 90 % sont annulés, selon la plainte, bien que seul un faible pourcentage de patients fasse réellement appel.
Affirmant que l'utilisation de l'algorithme viole les contrats des patients et diverses lois sur les assurances de l'État, le procès allègue que NH Predict a statué sur les réclamations sans les évaluer correctement et demande une ordonnance du tribunal pour arrêter l'utilisation de l'algorithme et accorder des dommages-intérêts.
Dans un communiqué, UnitedHealth a déclaré que nH Predict n'est pas utilisé pour prendre des décisions de couverture, mais constitue plutôt un « guide pour nous aider à informer les prestataires, les familles et les autres soignants sur le type d'assistance et de soins dont le patient peut avoir besoin à la fois dans l'établissement et après son retour. maison."
La société a ajouté que les décisions en matière de couverture sont basées sur les conditions des plans de santé des membres et sur les critères définis par les Centers for Medicare et Medicaid Services.
UnitedHealth a déclaré que la poursuite était sans fondement.
Selon STAT, Humana et plusieurs plans de santé régionaux utilisent l'algorithme Nh Predict.
La poursuite a été intentée par les familles de deux résidents décédés du Wisconsin qui bénéficiaient d’une couverture Medicare Advantage via UnitedHealth.
LA PLUS GRANDE TENDANCE
En juillet, Cigna a été poursuivie pour avoir prétendument utilisé des algorithmes pour refuser des réclamations.
Le procès, déposé devant un tribunal fédéral de Californie, affirmait que Cigna avait développé un algorithme connu sous le nom de PXDX pour permettre à ses médecins de refuser automatiquement les paiements par lots de centaines ou de milliers à la fois pour des traitements qui ne correspondaient pas à certains. critères prédéfinis.
Un porte-parole de Cigna Healthcare, répondant par communiqué, a déclaré que la grande majorité des réclamations examinées via PXDX sont automatiquement payées et que le processus n'implique pas d'algorithmes, d'IA ou d'apprentissage automatique, mais une simple technologie de tri utilisée depuis plus d'une décennie pour faire correspondre les codes.
UnitedHealth a fait face à un autre procès en juin pour avoir prétendument nié les allégations. Le ministère du Travail des États-Unis a intenté le poursuite contre UMR, filiale du groupe UnitedHealth, affirmant il a refusé à tort les demandes de dépistage de drogues aux urgences et dans les voies urinaires pour des milliers de patients, ne respectant ainsi pas les exigences de la [Loi sur les soins abordables] (/directory/affordable-care-act) et du règlement sur les procédures de réclamation du DOL.
Selon cette plainte, l'UMR est l'administrateur tiers de l'UHG, fournissant des services d'avantages sociaux à plus de 2 000 régimes de santé d'employeurs autofinancés.