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Un recours collectif a été déposé mardi contre UnitedHealth Group et une filiale, alléguant qu'ils utilisent illégalement un algorithme pour refuser des soins de réadaptation à des patients gravement malades, même si les entreprises savent que l'algorithme a un taux d'erreur élevé.
Le recours collectif, déposé au nom de patients décédés bénéficiant d'un plan UnitedHealthcare Medicare Advantage et de leurs familles par le cabinet d'avocats Clarkson, basé en Californie, fait suite à la publication d'une [enquête STAT](https://www.statnews.com/ 2023/11/14/unitedhealth-algorithm-medicare-advantage-investigation/) mardi. L’enquête, citée dans le procès, a révélé que UnitedHealth avait fait pression sur les employés médicaux pour qu’ils suivent un algorithme, qui prédit la durée du séjour d’un patient, afin de refuser de payer les personnes bénéficiant des plans Medicare Advantage. Des documents internes ont révélé que les responsables de l'entreprise avaient fixé pour objectif aux employés cliniques de maintenir les séjours de réadaptation des patients à moins de 1 % du nombre de jours projeté par l'algorithme.
Le procès, déposé devant le tribunal de district américain du Minnesota, accuse UnitedHealth et sa filiale NaviHealth d’avoir utilisé l’algorithme informatique pour « nier systématiquement les réclamations » des bénéficiaires de Medicare qui luttent pour se remettre de maladies débilitantes dans les maisons de retraite. La poursuite cite également le rapport précédent de STAT sur la question.
« Le stratagème frauduleux offre aux accusés une manne financière évidente sous la forme de primes d'assurance sans avoir à payer pour les soins promis », [la plainte](https://www.documentcloud.org/documents/24166450-class-action-v- Unitedhealth-and-navihealth) allègue. « Les personnes âgées sont prématurément expulsées des établissements de soins dans tout le pays ou obligées d’épuiser les économies de leur famille pour continuer à recevoir les soins nécessaires, tout cela parce qu’un modèle d’[intelligence artificielle] ‘est en désaccord’ avec les recommandations de leurs médecins réels.’
Dans une déclaration envoyée par courrier électronique, un porte-parole de UnitedHealth a déclaré que l'outil de prévision NaviHealth n'était pas utilisé pour déterminer la couverture.
« L'outil est utilisé comme guide pour nous aider à informer les prestataires, les familles et autres soignants du type d'assistance et de soins dont le patient peut avoir besoin à la fois dans l'établissement et après son retour à la maison. Les décisions de couverture sont basées sur les critères de couverture du CMS et les conditions du plan du membre », a déclaré UnitedHealth dans le communiqué. La société a ajouté que « le procès n’a aucun fondement et nous nous défendrons vigoureusement ».
Le procès allègue que UnitedHealth savait que l’algorithme présentait un taux d’erreur extrêmement élevé et qu’il niait les réclamations des patients, sachant que seul un infime pourcentage – 0,2 % – ferait appel pour tenter d’annuler la décision de l’assureur. La plainte allègue que l'algorithme, baptisé nH Predict, a un taux d'erreur de 90 %, basant ce calcul sur le pourcentage de refus de paiement annulés par des processus d'appel internes ou des décisions de juges administratifs.
"Cela démontre l'inexactitude flagrante du modèle d'IA de prévision NH et le manque d'examen humain impliqué dans le processus de refus des réclamations", affirme le procès. Il accuse UnitedHealth et NaviHealth de rupture de contrat, de violation de la bonne foi et d'utilisation équitable, d'enrichissement sans cause et de violations du droit des assurances dans plusieurs États.
Rapport de STAT sur UnitedHealth et Medicare Advantage
Les plaignants à la tête du recours collectif sont les familles de deux résidents décédés du Wisconsin, qui bénéficiaient tous deux d'une couverture Medicare Advantage via UnitedHealth. En mai 2022, Gene Lokken, 91 ans, s'est fracturé la jambe et la cheville et est resté dans une maison de retraite pendant un mois sans thérapie physique pour permettre à ses blessures de guérir. Après que son médecin ait ensuite autorisé Lokken à commencer une thérapie physique, UnitedHealth et NaviHealth n'ont payé que 19 jours de thérapie dans la maison de retraite avant de déclarer que Lokken pouvait rentrer chez lui en toute sécurité, selon le procès.
Les médecins et thérapeutes de Lokken ont fait appel des refus de paiement, affirmant que ses muscles étaient « paralysés et faibles », en vain, indique la plainte. Pour continuer à recevoir les soins dans la maison de retraite, Lokken et sa famille ont payé environ 150 000 $ au cours de l'année suivante, jusqu'à son décès en juillet 2023.
Dale Tetzloff, 74 ans, a subi un accident vasculaire cérébral en octobre 2022 et son médecin lui a immédiatement recommandé des soins de longue durée dans une maison de retraite. UnitedHealth et NaviHealth ont interrompu ses soins après 20 jours, indique le procès. Tetzloff et sa femme ont fait appel et ont payé de leur poche ses soins pendant cette période. Ses médecins ont soumis des dossiers indiquant que Tetzloff avait besoin de plus de temps pour se rétablir, mais les sociétés ont confirmé leurs dénégations.
Tetzloff a demandé à UnitedHealth et NaviHealth pourquoi ils avaient émis des refus, et les sociétés « ont refusé de fournir une quelconque raison, déclarant que c'était confidentiel », selon la plainte. Lui et sa femme ont dépensé 70 000 $ pour ses soins. Tetzloff est décédé dans une résidence-services en octobre dernier.
UnitedHealth a affirmé en réponse aux informations de STAT que ses médecins examinateurs médicaux effectuaient un contrôle en prenant une décision finale quant à savoir si un patient se voyait refuser un paiement. Mais ces médecins examinent les recommandations de refus qui leur sont envoyées par les gestionnaires de cas cliniques qui sont soumis à l’objectif de performance de 1 % de l’entreprise.
L’algorithme de l’entreprise n’est pas seulement utilisé pour prédire les besoins en soins des patients bénéficiant des politiques de UnitedHealth. Il est également utilisé par Humana, le deuxième plus grand assureur Medicare Advantage du pays, ainsi que par plusieurs plans de santé régionaux.
Les anciens gestionnaires de cas de NaviHealth ont déclaré qu'ils étaient soumis à des mesures disciplinaires, y compris un éventuel licenciement, même si les patients qu'ils géraient répondaient aux critères de Medicare pour recevoir des soins supplémentaires.
Cet article fait partie d'une série examinant l'utilisation de l'intelligence artificielle dans les soins de santé et les pratiques d'échange et d'analyse des données des patients. Il est soutenu par le financement de la Fondation Gordon et Betty Moore.