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Les familles de deux anciens bénéficiaires de UnitedHealth, aujourd'hui décédés, ont intenté une action en justice contre le géant de la santé, alléguant qu'il avait sciemment utilisé un algorithme d'intelligence artificielle défectueux pour refuser aux patients âgés la couverture des soins prolongés jugés nécessaires par leurs médecins.
Le procès, déposé mardi dernier devant le tribunal fédéral tribunal du Minnesota, affirme que UnitedHealth a illégalement refusé « aux patients âgés les soins qui leur sont dus dans le cadre des plans Medicare Advantage » en déployant un modèle d'IA connu par l'entreprise pour avoir un taux d'erreur de 90 %, annulant les déterminations faites par les médecins des patients selon lesquelles les dépenses étaient médicales. nécessaire.
"Les personnes âgées sont prématurément expulsées des établissements de soins à l'échelle nationale ou obligées d'épuiser les économies de leur famille pour continuer à recevoir les soins médicaux nécessaires, tout cela parce que le modèle d'IA de [UnitedHealth] 'est en désaccord' avec les déterminations de leurs médecins réels", selon la plainte.
Les plans Medicare Advantage, qui sont administrés par des assureurs-maladie privés tels que UnitedHealth, sont des plans d'assurance approuvés par Medicare et disponibles pour les personnes âgées comme alternative aux plans d'assurance maladie fédéraux traditionnels, [selon](https://www.medicare.gov/Pubs /pdf/12026-Understanding-Medicare-Advantage-Plans.pdf) aux Centers for Medicare et Medicaid Services des États-Unis.
L'utilisation du modèle d'IA prétendument défectueux, développé par NaviHealth et appelé « nH Predict », a permis à la compagnie d'assurance de « cesser prématurément et de mauvaise foi le paiement » de ses bénéficiaires âgés, leur causant ainsi des difficultés médicales ou financières, indique le procès.
Utilisation de l’IA pour déterminer la couverture santé
Aaron Albright, porte-parole de NaviHealth, a déclaré à CBS MoneyWatch que l'outil basé sur l'IA n'est pas utilisé pour déterminer la couverture mais comme « un guide pour aider [UnitedHealth] à informer les prestataires... sur le type d'assistance et de soins que le patient peut recevoir. besoin."
Les décisions en matière de couverture sont en fin de compte « basées sur les critères de couverture du CMS et les conditions du plan du membre », a déclaré Albright, ajoutant que le procès « n'a aucun fondement ».
Dans leur plainte, cependant, les familles accusent UnitedHealth d'utiliser une IA défectueuse pour refuser des réclamations dans le cadre d'un plan financier visant à collecter des primes sans avoir à payer une couverture pour les bénéficiaires âgés qui, selon eux, manquent de connaissances et de ressources "pour faire appel de l'IA erronée. les décisions."
UnitedHealth continue « de refuser systématiquement les réclamations en utilisant son modèle d'IA défectueux, car ils savent que seule une infime minorité d'assurés (environ 0,2 %)1 fera appel des réclamations refusées, et la grande majorité paiera de sa poche les frais ou renoncera au reste. de leurs soins post-aigus prescrits.
Les avocats de la famille cherchent à représenter « toutes les personnes qui ont souscrit une assurance maladie Medicare Advantage Plan auprès des défendeurs aux États-Unis au cours de la période de quatre ans précédant le dépôt de la plainte. »
L'utilité de l'IA dans le secteur de l'assurance maladie
La mise en œuvre d'algorithmes d'IA peut aider les compagnies d'assurance maladie à automatiser entre 50 % et 75 % du travail manuel impliqué dans l'approbation des demandes d'assurance, comme la collecte d'informations médicales et la validation croisée des dates avec les dossiers des patients, ce qui entraînerait des délais d'exécution plus rapides qui pourraient bénéficier aux bénéficiaires, aux conseils. la société McKinsey a déclaré l'année dernière.
Pourtant, certains professionnels de la santé ont conseillé aux assureurs maladie de limiter leurs attentes quant à l’utilité de l’IA dans le secteur de l’assurance maladie.
En juin, l'American Medical Association (AMA) a salué l'utilisation de l'IA pour « accélérer le processus d'autorisation préalable », mais a appelé les assureurs maladie à exiger un examen humain des dossiers des patients avant de refuser des soins à leurs bénéficiaires.
"L'IA n'est pas une solution miracle", a déclaré Marilyn Heine, MD, membre du conseil d'administration de l'AMA, [https://www.ama-assn.org/press-center/press-releases/ama-adopts-policy-calling-more -oversight-ai-prior-authorization) dans une déclaration.
Selon une [revue] de ProPublica (https://www.propublica.org/article/cigna-health-insurance-denials-pxdx-congress-investigation#:~:text=The%20letter%20follows%20an%20investigation,PXDX %20system%2C%20sending%20an%20average), les médecins de l'assureur maladie Cigna ont rejeté plus de 300 000 réclamations en deux mois dans le cadre d'un processus d'examen faisant appel à l'intelligence artificielle.