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UnitedHealthcare (UHC) est le dernier payeur accusé d'avoir utilisé l'intelligence artificielle (IA) pour refuser les réclamations des patients en échangeant les « recommandations de vrais médecins » contre un algorithme défectueux afin d'économiser de l'argent.
Dans un recours collectif déposé cette semaine devant le tribunal de district du Minnesota, les avocats des familles de deux assurés décédés du plan UHC Medicare Advantage affirment que la société utilise la technologie pour refuser systématiquement les réclamations des établissements de soins infirmiers qualifiés (SNF) et se soustraire à sa responsabilité d'adhérer à Normes de détermination de la couverture de Medicare.
L'affaire soulève des questions éthiques et juridiques quant à savoir si l'IA peut remplacer ou compléter les tâches et interactions humaines, en particulier dans un domaine aussi complexe que les soins de santé. La société californienne de défense des intérêts publics Clarkson Law a déposé une plainte contre Cigna similaire plus tôt cette année et a déjà poursuivi en justice les géants de la technologie Google et le créateur de ChatGPT, OpenAI, pour avoir exploité les utilisateurs d'Internet. données pour entraîner leurs systèmes d’IA.
Clarkson Law représente les plaignants et affirme que les assurés ont dû payer des milliers de dollars ou renoncer aux soins post-aigus recommandés en raison du modèle d'IA défectueux de l'UHC, nH Predict. L'outil a un taux d'erreur de 90 %, indique le procès, comme en témoigne le nombre de réclamations annulées après examen par un professionnel de la santé. Pourtant, seulement 0,2 % des assurés font appel des refus.
nH Predict a été créé par naviHealth et a été acquis par UnitedHealth Group, la société mère de l'UHC, en 2020. Dans un [déclaration](https://news.bloomberglaw.com/health-law-and-business/unitedhealthcare-accused-of- using-ai-to-wrongfully-deny-claims) à Bloomberg Law, un porte-parole de naviHealth a déclaré que le procès n'avait aucun fondement et que le modèle n'avait pas été utilisé pour déterminer la couverture.
Selon la plainte, nH Predict détermine la quantité appropriée de services SNF, de santé à domicile ou de réadaptation dont un patient a besoin en fonction de son diagnostic, de son âge et de sa situation de vie. Le modèle compare le patient avec sa base de données de 6 millions de patients et estime la durée idéale de séjour et la date cible de sortie, « en identifiant le moment précis où le [CSU] cessera de payer le traitement d'un patient ».
Le procès indique que les employés doivent adhérer strictement aux prédictions du modèle d'IA, et que ceux qui ne le font pas sont sanctionnés et licenciés, même lorsque des soins supplémentaires pour le patient sont justifiés. Les employés sont informés que les rapports générés contiennent des informations exclusives et qu'ils ne peuvent pas les partager avec les médecins et les patients qui souhaitent prolonger les soins.
"Chaque patient a droit à une évaluation nuancée de ses besoins en matière de soins de santé", a déclaré Zarrina Ozari, associée principale au cabinet d'avocats Clarkson, dans un communiqué préparé. "En remplaçant les praticiens agréés par une IA non contrôlée, la CSU dit à ses patients qu'ils sont complètement interchangeables les uns avec les autres et sous-estime l'expertise des médecins consacrés aux éléments clés des soins."
Selon la plainte, Gene Lokken est tombé en mai 2022 et s'est fracturé la jambe et la cheville. Après un séjour d'un mois au SNF, le médecin de l'homme de 91 ans a prescrit une thérapie physique. Cependant, l'assureur a déclaré que Lokken pouvait rentrer chez lui en toute sécurité deux semaines et demie plus tard, ce qui contredit les notes d'un physiothérapeute qui indiquaient qu'il avait toujours des muscles paralysés et faibles. L'assureur a rejeté l'appel de Lokken. Il est resté dans l'établissement pendant encore un an jusqu'à sa mort, payant environ 150 000 $ de dépenses personnelles, selon le procès.
Un autre patient, Dale Tetzloff, n'a initialement passé que 20 jours dans un SNF pour réadaptation après un AVC avant l'UHC. couverture refusée. Un appel a ensuite prolongé le séjour à 40 jours, soit moins que les 100 jours recommandés par son médecin. Les demandes de prolongation supplémentaire ont échoué et Tetzloff a finalement payé environ 70 000 $ de dépenses au cours des 10 mois suivants, selon la plainte.
[Nouvelles règles fédérales](https://www.federalregister.gov/documents/2023/04/12/2023-07115/medicare-program-contract-year-2024-policy-and-technical-changes-to-the- medicare-advantage-program) interdisent aux plans Medicare Advantage de s'appuyer sur un algorithme ou un logiciel pour prendre des décisions médicalement nécessaires au lieu des circonstances spécifiques d'un individu. Tout refus de nécessité médicale doit être « examiné par un médecin ou un autre professionnel de la santé approprié possédant une expertise dans le domaine de la médecine ou des soins de santé approprié pour le service en question ».
Clarkson exige un procès devant jury et a demandé au tribunal de certifier l'affaire comme un recours collectif fédéral, ce qui pourrait ouvrir le procès à tout résident américain ayant acheté un plan UHC Medicare Advantage au cours des 4 dernières années.
Steph Weber est un journaliste indépendant basé dans le Midwest, spécialisé dans les soins de santé et le droit.