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UnitedHealthcare, la plus grande compagnie d'assurance maladie aux États-Unis, utiliserait un algorithme d'IA profondément défectueux pour passer outre les jugements des médecins et refuser à tort une couverture santé essentielle aux patients âgés. Cela a eu pour conséquence que les patients ont été expulsés beaucoup trop tôt des programmes de réadaptation et des établissements de soins, les obligeant à puiser dans leurs économies pour obtenir les soins nécessaires qui devraient être couverts par leur plan Medicare Advantage financé par le gouvernement.
C'est tout selon un procès déposé cette semaine dans le Tribunal de district américain pour le district du Minnesota. Le procès est intenté par les successions de deux personnes décédées qui se sont vu refuser une couverture santé par UnitedHealth. La poursuite vise également à obtenir le statut de recours collectif pour des personnes dans une situation similaire, qui pourraient être des dizaines de milliers à travers le pays.
Le procès arrive parallèlement à une enquête menée par Stat News qui soutient largement les affirmations du procès. Les conclusions de l'enquête proviennent de documents et de communications internes obtenus par le média, ainsi que d'entretiens avec d'anciens employés de NaviHealth, la filiale de UnitedHealth qui a développé l'algorithme d'IA appelé nH Predict.
"À la fin de mon séjour chez NaviHealth, j'ai réalisé : je ne suis pas un défenseur, je suis juste une source d'argent pour cette entreprise", a déclaré à Stat Amber Lynch, ergothérapeute et ancienne responsable de cas de NaviHealth. "Tout est question d'argent et de données", a-t-elle ajouté. "Cela enlève la dignité au patient, et je détestais ça."
Refus basés sur l'IA
Selon le procès, UnitedHealth a commencé à utiliser nH Predict au moins en novembre 2019, et il est toujours utilisé. L'algorithme estime la quantité de soins post-aigus dont un patient bénéficiant d'un plan Medicare Advantage aura besoin après une blessure, une maladie ou un événement aigu, comme une chute ou un accident vasculaire cérébral. Les soins post-aigus peuvent inclure des éléments tels que la thérapie et les soins qualifiés dispensés par des agences de santé à domicile, des maisons de retraite qualifiées et des centres de réadaptation pour patients hospitalisés.
On ne sait pas exactement comment fonctionne nH Predict, mais il estimerait les soins post-aigus en extrayant des informations d'une base de données contenant des cas médicaux de 6 millions de patients. Les gestionnaires de cas NaviHealth intègrent certaines informations sur un patient donné, notamment son âge, sa situation de vie et ses fonctions physiques, et l'algorithme d'IA génère des estimations basées sur des patients similaires dans la base de données. L'algorithme estime les besoins médicaux, la durée du séjour et la date de sortie.
Mais Lynch a noté à Stat que l'algorithme ne prend pas en compte de nombreux facteurs pertinents dans la santé et le temps de récupération d'un patient, y compris les comorbidités et les événements qui surviennent pendant les séjours, comme s'ils développent une pneumonie à l'hôpital ou s'ils contractent le COVID-19 en soins infirmiers. maison.
Selon l'enquête de Stat et le procès, les estimations sont souvent draconiennes. Par exemple, dans le cadre d'un plan Medicare Advantage, les patients qui restent à l'hôpital pendant trois jours ont généralement droit à jusqu'à 100 jours de soins couverts dans une maison de retraite. Mais avec nH Predict, les patients restent rarement dans les maisons de retraite pendant plus de 14 jours avant de recevoir des refus de paiement de UnitedHealth.
Lorsque des patients ou leurs médecins ont demandé à consulter les rapports de nH Predict, UnitedHealth a rejeté leurs demandes, leur disant que les informations étaient exclusives, selon le procès. Et lorsque les médecins prescripteurs ne sont pas d'accord avec la détermination de UnitedHealth quant au niveau de soins post-aigus dont leurs patients ont besoin, leurs jugements sont annulés.
Des échecs favorables
L’utilisation d’une IA défectueuse n’est pas nouvelle pour le secteur des soins de santé. Alors que les chatbots IA et les générateurs d'images font actuellement la une des journaux et suscitent l'inquiétude, le secteur de la santé aux États-Unis a un historique plus ancien d'utilisation problématique de l'IA, notamment l'établissement de [préjugés raciaux algorithmiques](https://www.healthaffairs.org/content/ avant-garde/algorithmes-médicaux-communautés-échouées-couleur) dans les soins aux patients. Mais ce qui distingue cette situation, c’est que les estimations douteuses émises par nH Predict semblent être une fonctionnalité, et non un bug, pour UnitedHealth.
Depuis que UnitedHealth a acquis NaviHealth en 2020, d'anciens employés ont déclaré à Stat que l'attention de l'entreprise était passée de la défense des patients aux mesures de performance et au maintien des soins post-aigus aussi courts et allégés que possible. Diverses déclarations des dirigeants de UnitedHealth ont fait écho à ce changement, a noté Stat. En particulier, le directeur de UnitedHealth supervisant NaviHealth, Patrick Conway, a été cité dans un podcast de l'entreprise disant : « Si des [personnes] vont dans une maison de retraite, comment pouvons-nous les faire sortir le plus rapidement possible ? »
Le procès fait valoir que UnitedHealth aurait dû être bien conscient de « l’inexactitude flagrante » des estimations de nH Predict basées sur son taux d’erreur. Bien que peu de patients fassent généralement appel des refus de couverture, lorsque les membres d'UnitedHealth font appel des refus basés sur les estimations de NH Predict – par le biais de processus d'appel internes ou par le biais de procédures devant le juge administratif fédéral – plus de 90 % des refus sont annulés, affirme le procès. Cela montre clairement que l’algorithme refuse à tort la couverture, affirme-t-il.
Mais, au lieu de changer de cap, au cours des deux dernières années, on a demandé aux employés de NaviHealth de se rapprocher de plus en plus des prédictions de l'algorithme. En 2022, les gestionnaires de cas ont été invités à limiter le séjour des patients dans les maisons de retraite à 3 % des jours projetés par l'algorithme, selon des documents obtenus par Stat. En 2023, l’objectif a été réduit à 1 pour cent.
Et ce ne sont pas seulement des recommandations destinées aux gestionnaires de cas NaviHealth : ce sont des exigences. Les gestionnaires de cas qui ne correspondent pas à l'objectif de durée de séjour s'exposent à des mesures disciplinaires ou à un licenciement. Lynch, par exemple, a déclaré à Stat qu'elle avait été licenciée pour ne pas avoir atteint l'objectif de durée de séjour et pour avoir pris du retard dans le dépôt des documents pour ses dossiers quotidiens.
Dans une déclaration envoyée par courrier électronique, Optum Health, filiale d'UnitedHealth, a déclaré à Ars :
L'outil NaviHealth Predict n'est pas utilisé pour déterminer la couverture. L'outil est utilisé comme guide pour nous aider à informer les prestataires, les familles et les autres soignants du type d'assistance et de soins dont le patient peut avoir besoin à la fois dans l'établissement et après son retour à la maison. Les décisions de couverture sont basées sur les critères de couverture du CMS et les conditions du plan du membre. Ce procès n’a aucun fondement et nous nous défendrons vigoureusement.
En fin de compte, les gestionnaires de cas ne décident pas de la couverture ou des refus : ces décisions reviennent aux médecins examinateurs médicaux de NaviHealth. Mais ces médecins sont conseillés par les gestionnaires de cas, qui sont tenus de respecter l'objectif de 1 pour cent.
Et les gestionnaires de cas sont spécifiquement formés pour défendre l’estimation de l’algorithme auprès des patients et de leurs prestataires de soins. Un document de formation obtenu par Stat traitait des tactiques brutales que les gestionnaires de cas devaient adopter lorsque les patients et les soignants repoussaient les refus. Il déclarait :
- Si une maison de retraite hésitait à donner congé à un patient avec une sonde d'alimentation, les gestionnaires de cas devraient souligner que la sonde devait fournir « 26 % des besoins caloriques quotidiens » pour être considérée comme un service qualifié selon les règles de couverture de Medicare.
- Si une infirmière adoptait une approche plus large et soutenait qu'il était dangereux pour un patient de partir, les gestionnaires de cas avaient pour instruction de contrer, en partie, le fait que les projections de l'algorithme concernant les besoins en soins d'un patient et son état de préparation à sa sortie sont basées sur une « gravité » "comparaison "ajustée" avec des patients similaires à travers le pays. "Pourquoi ce patient serait-il différent ?" » demande le document.
Pas de victoire
Même pour les patients qui font appel de leurs refus soutenus par l’IA et réussissent à les faire annuler, la victoire est de courte durée : UnitedHealth enverra de nouveaux refus peu de temps après, parfois en quelques jours.
Une ancienne gestionnaire de cas anonyme a déclaré à Stat qu'un superviseur lui avait demandé de relancer immédiatement un processus d'examen des cas pour tout patient qui avait gagné un appel. "Et 99,9 pour cent du temps, nous allons faire demi-tour et émettre un autre [refus]", a déclaré l'ancien gestionnaire de cas. "Eh bien, vous avez gagné, mais OK, qu'est-ce que cela vous rapporte ? Trois ou quatre jours ? Vous allez avoir un autre [refus] lors de votre prochain examen, parce qu'ils veulent que vous partiez."
Les plaignants à la tête du recours collectif proposé comprennent la famille de Gene Lokken, décédé le 17 juillet de cette année. Le 5 mai 2022, l'homme de 91 ans est tombé chez lui, se fracturant la jambe et la cheville. Après environ six jours d'hospitalisation, il a été transféré dans un centre de soins palliatifs, où il a passé un mois à se remettre de ses blessures. Après cela, les médecins ont déclaré qu’il se sentait suffisamment bien pour commencer une thérapie physique. Mais UnitedHealth n'a payé que 19 jours de thérapie, stupéfiant ses médecins et thérapeutes, qui ont décrit ses fonctions musculaires comme « paralysées et faibles ». La famille a fait appel du refus, mais son appel a été rejeté. La lettre de refus envoyée par UnitedHealth à la famille indiquait qu'une thérapie physique supplémentaire n'était pas nécessaire car il n'y avait pas de problèmes médicaux aigus, et il s'auto-alimentait et nécessitait une aide minimale pour l'hygiène et la toilette.
La famille n'a eu d'autre choix que de payer de sa poche sa thérapie, dépensant environ 150 000 $ jusqu'à sa mort.
L'autre plaignant est la famille de Dale Tetzloff, qui a subi un accident vasculaire cérébral le 4 octobre 2022 et a été admis à l'hôpital. Pendant son séjour, les médecins de l'homme de 74 ans l'ont orienté vers une maison de retraite qualifiée et ont déterminé qu'il aurait besoin d'au moins 100 jours de soins post-aigus. Mais après 20 jours passés dans une maison de retraite qualifiée, UnitedHealth a refusé toute couverture supplémentaire.
Sa famille a fait appel du refus à deux reprises, l'annulant lors du deuxième appel après que les médecins de NaviHealth ont examiné le dossier médical de Tetzloff. Mais après 40 jours passés dans une maison de retraite qualifiée, UnitedHealth a de nouveau refusé de fournir une couverture et a refusé de fournir une raison. La famille a continué à tenter de faire appel du refus, mais sans succès. Pendant ce temps, ils ont payé 70 000 $ de leur poche sur environ 10 mois. En juin 2023, il a été transféré dans une résidence-services, où il est décédé le 11 octobre.
Le procès accuse UnitedHealth et NaviHealth de rupture de contrat, de violation de la bonne foi et d'utilisation équitable, d'enrichissement sans cause et de violations du droit des assurances dans de nombreux États. Il réclame des dommages réels, des dommages dus à la détresse émotionnelle, au dégorgement et/ou à la restitutition, et la fin des refus de réclamation basés sur l'IA.
On ne sait pas exactement combien UnitedHealth économise en utilisant nH Predict, mais Stat a estimé cela à des centaines de millions de dollars par an. En 2022, le PDG d’UnitedHealth Group a gagné 20,9 millions de dollars de rémunération totale. Quatre autres hauts dirigeants gagnaient chacun entre 10 et 16 millions de dollars.