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Cigna, le géant de la santé et de l'assurance, a fait l'objet d'un procès lundi alléguant que l'entreprise rejette systématiquement les réclamations en quelques secondes, grâce à un système algorithmique mis en place pour aider à automatiser le processus, ce qui soulève encore des questions sur la manière dont la technologie pourrait nuire. patients alors que de plus en plus d’organisations de soins de santé cherchent à adopter l’IA et d’autres nouveaux outils.
La poursuite, qui a été déposée en Californie et cherche à obtenir le statut de recours collectif, a été intentée par deux plaignants qui se sont vu refuser la couverture par Cigna. Une plaignante, Suzanne Kisting-Leung, a été référée pour une échographie en raison d'un risque présumé de cancer de l'ovaire. Une autre, Ayesha Smiley, avait subi un test de carence en vitamine D sur ordre de son médecin.
Le système de réclamation numérique de l’assureur maladie, appelé PXDX, est un « système inapproprié conçu pour refuser systématiquement, à tort et automatiquement à ses assurés les paiements médicaux qui leur sont dus en vertu des polices d’assurance de Cigna », affirme la plainte.
Après le dépôt du procès lundi, Cigna a défendu le système logiciel. "PXDX est un outil simple pour accélérer les paiements des médecins qui a été largement mal interprété dans la presse", a déclaré la porte-parole Justine Sessions dans un communiqué. « Les faits parlent d’eux-mêmes et nous continuerons à remettre les pendules à l’heure. »
La poursuite fait suite à une enquête Propublica en mars qui détaillait le système logiciel de Cigna pour approuver et refuser les réclamations par lots. L'algorithme fonctionne en signalant les écarts entre un diagnostic et ce que Cigna considère comme « des tests et des procédures acceptables pour ces maladies », selon le procès.
L'année dernière, pendant deux mois, l'entreprise a rejeté plus de 300 000 réclamations, consacrant en moyenne 1,2 seconde à chaque réclamation, a rapporté Propublica. Bien que les médecins aient approuvé les refus, le système ne les obligeait pas à ouvrir les dossiers médicaux des patients pour examen. La plainte indique que cela viole une loi californienne sur la concurrence pour actes commerciaux déloyaux et frauduleux. La poursuite allègue également que le système viole le code des assurances de l’État pour ne pas avoir adopté une « norme raisonnable » pour le traitement des réclamations.
La plainte intervient alors que l’essor de l’intelligence artificielle et d’autres technologies avancées soulève des questions sur l’avenir du travail, bouleversant potentiellement tous les secteurs, de la publicité à l’assurance. La santé est un secteur dans lequel une transformation high-tech pourrait être bénéfique en aidant les médecins à [remplir des formalités administratives fastidieuses](https://www.forbes.com/sites/katiejennings/2023/05/01/microsoft-wants-to -automate-medical-notes-with-gpt-4--but-doctors-need-convincing/?sh=404f52ac1d27) ou aider [affiner les diagnostics](https://www.forbes.com/sites/katiejennings/2023 /07/17/this-ai-chatbot-has-helped-doctors-treat-3-million-people/?sh=722f0d864cea) – mais également difficile, en raison de problèmes de [confidentialité des patients](https://www. forbes.com/sites/katiejennings/2023/04/03/nearly-all-us-hospital-websites-shared-data-with-third-party-trackers-in-2021-study-finds/?sh=7c12ab5228a5), l’accès aux soins et le coût élevé des factures médicales.
Cigna n’est pas la seule à adopter de nouvelles technologies pour repenser ses processus. En avril, la division cloud de Google [a dévoilé de nouveaux outils](https://www.forbes.com/sites/katiejennings/2023/04/13/google-releases-ai-tools-to-speed-up-health-insurance- preapprovals/?sh=29f8e3448ebf) pour le traitement des réclamations de soins de santé qui utilise l’IA pour organiser les données et rationaliser la prise de décision. Blue Shield of California et Bupa font partie des entreprises utilisant cet outil.
Le cabinet qui représente les plaignants, Clarkson Law, basé à Malibu, en Californie, a déjà affronté des géants de la technologie en matière d'IA. Plus tôt ce mois-ci, la société a intenté des poursuites contre OpenAI, la société derrière ChatGPT, et Google, qui possède son propre chatbot génératif appelé Bard, pour avoir prétendument volé les données de millions de personnes, y compris des artistes et des écrivains qui ont protégé leurs œuvres par le droit d'auteur, pour former et construire leurs produits d’IA.