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SACRAMENTO, Californie (AP) — Un procès fédéral allègue que le géant de l'assurance maladie Cigna a utilisé un algorithme informatique pour rejeter automatiquement des centaines de milliers de réclamations de patients sans les examiner individuellement comme l'exige la loi californienne.
Le recours collectif, déposé lundi devant le tribunal fédéral de Sacramento, indique que Cigna Corp. et Cigna Health and Life Insurance Co. ont rejeté plus de 300 000 demandes de paiement en seulement deux mois l'année dernière.
La société a utilisé un algorithme appelé PXDX, abréviation de « procédure de diagnostic », pour identifier si les réclamations répondaient à certaines exigences, en consacrant en moyenne seulement 1,2 seconde à chaque examen, selon le procès. D'énormes lots de réclamations ont ensuite été envoyés aux médecins qui ont approuvé les refus, selon le procès.
« S'appuyant sur le système PXDX, les médecins de Cigna rejettent instantanément les réclamations pour des raisons médicales sans jamais ouvrir les dossiers des patients, laissant ainsi des milliers de patients sans couverture et avec des factures inattendues », selon le procès.
En fin de compte, Cigna a mené un « stratagème illégal visant à refuser systématiquement, à tort et automatiquement » les réclamations des membres afin d'éviter de payer pour les procédures médicales nécessaires, affirme le procès.
Cigna, basée dans le Connecticut, compte 18 millions de membres aux États-Unis, dont plus de 2 millions en Californie.
Le procès a été intenté au nom de deux membres de Cigna dans les comtés de Placer et de San Diego qui ont été contraints de payer pour des tests après que Cigna a nié leurs réclamations.
Le procès accuse Cigna d’avoir violé l’exigence de la Californie selon laquelle elle doit mener des enquêtes « approfondies, justes et objectives » sur les factures soumises pour frais médicaux. Il demande des dommages-intérêts non précisés et un procès devant jury.
Cigna « utilise le système PXDX parce qu'elle sait qu'elle ne sera pas tenue responsable des refus injustifiés » car seule une petite fraction des assurés faisant appel des réclamations refusées, selon le procès.
Dans un communiqué, Cigna Healthcare a déclaré que le procès « semble très discutable et semble être entièrement basé sur un article mal rapporté qui fausse les faits ».
La société affirme que le processus est utilisé pour accélérer les paiements aux médecins pour des procédures courantes et relativement peu coûteuses grâce à un processus d'examen conforme aux normes de l'industrie, similaire à ceux utilisés par d'autres assureurs depuis des années.
"Cigna utilise la technologie pour vérifier que les codes de certaines des procédures les plus courantes et les moins coûteuses sont soumis correctement sur la base de nos politiques de couverture accessibles au public, et cela est fait pour aider à accélérer le remboursement des médecins", indique le communiqué. « L’examen a lieu après que les patients ont reçu le traitement, il n’entraîne donc aucun refus de soins. Si les codes sont soumis de manière incorrecte, nous fournissons des instructions claires sur la nouvelle soumission et sur la manière de faire appel.