Incidents associés
Un algorithme, et non un médecin, a prédit un rétablissement rapide pour Frances Walter, une femme du Wisconsin de 85 ans avec une épaule gauche brisée et une allergie aux analgésiques. Dans 16,6 jours, a-t-il estimé, elle serait prête à quitter sa maison de retraite. Le 17e jour, son assureur Medicare Advantage, Security Health Plan, a suivi l'algorithme et a interrompu le paiement de ses soins, concluant qu'elle était prête à retourner dans l'appartement où elle vivait seule. Pendant ce temps, des notes médicales de juin 2019 ont montré que la douleur de Walter atteignait son maximum et qu'elle ne pouvait pas s'habiller, aller aux toilettes ou même pousser un déambulateur sans aide. Il faudrait plus d'un an à un juge fédéral pour conclure que la décision de l'assureur était "au mieux, spéculative" et que Walter devait des milliers de dollars pour plus de trois semaines de traitement. Alors qu'elle combattait le déni, elle a dû dépenser ses économies et s'inscrire à Medicaid juste pour progresser au point de mettre ses chaussures, le bras toujours en écharpe. Les compagnies d'assurance maladie ont rejeté les réclamations médicales depuis qu'elles existent. Mais une enquête de la STAT a révélé que l'intelligence artificielle pousse maintenant leurs refus vers de nouveaux sommets dans Medicare Advantage, l'alternative financée par les contribuables à l'assurance-maladie traditionnelle qui couvre plus de [31 millions de personnes] (https://www.statnews.com/2023/02 /17/medicare-advantage-membership-grows-7-for-2023/). Dans les coulisses, les assureurs utilisent des algorithmes prédictifs non réglementés, sous couvert de rigueur scientifique, pour identifier le moment précis où ils peuvent plausiblement interrompre le paiement du traitement d'un patient âgé. Les démentis qui suivent déclenchent des conflits houleux entre médecins et assureurs, retardant souvent traitement de patients gravement malades qui ne sont ni conscients des algorithmes, ni capables de remettre en cause leurs calculs. Les personnes âgées qui ont passé leur vie à payer l'assurance-maladie et qui sont maintenant confrontées à des amputations, à des cancers à propagation rapide et à d'autres diagnostics dévastateurs, doivent soit payer elles-mêmes leurs soins, soit s'en passer. S'ils ne sont pas d'accord, ils peuvent déposer un recours et passer des mois à essayer de récupérer leurs frais, même s'ils ne se remettent pas de leur maladie. "Nous prenons des patients qui vont mourir de leurs maladies dans un délai de trois mois, et nous les forçons à un processus de refus et d'appel qui dure jusqu'à 2,5 ans", Chris Comfort, directeur de l'exploitation du Calvary Hospital, un établissement de soins palliatifs et de soins palliatifs dans le Bronx, N.Y., a déclaré à propos de Medicare Advantage. "Donc, ce qui se passe, c'est que l'appel dure plus longtemps que le bénéficiaire." Les algorithmes se situent au début du processus, promettant de fournir des soins personnalisés et de meilleurs résultats. Mais les défenseurs des patients ont déclaré que dans de nombreux cas, ils faisaient exactement le contraire – crachant des recommandations qui ne s'adaptent pas à la situation individuelle d'un patient et entrent en conflit avec les règles de base sur ce que les plans d'assurance-maladie doivent couvrir. "Alors que les entreprises disent que [l'algorithme] est suggestif, cela finit par être une règle absolue que le plan ou les entreprises de gestion des soins essaient vraiment de suivre", a déclaré David Lipschutz, directeur associé du Center for Medicare. Advocacy, un groupe à but non lucratif qui a examiné de tels refus pendant plus de deux ans dans son travail avec les patients de Medicare. "Il n'y a aucun écart par rapport à cela, aucune prise en compte des changements d'état, aucune prise en compte des situations dans lesquelles une personne pourrait utiliser plus de soins." Medicare Advantage est devenu très rentable pour les assureurs, car de plus en plus de patients de plus de 65 ans et de personnes handicapées affluent vers des plans qui offrent des primes et une couverture des médicaments sur ordonnance plus faibles, mais donnent aux assureurs plus de latitude pour [refuser et restreindre les services](https://www.statnews. com/2022/09/06/doctors-seniors-groups-flag-concerns-with-medicare-advantage/). Au cours de la dernière décennie, une nouvelle industrie s'est formée autour de ces plans pour prédire le nombre d'heures de thérapie dont les patients auront besoin, les types de médecins qu'ils pourraient voir et exactement quand ils pourront quitter un hôpital ou une maison de retraite. Les prédictions font désormais tellement partie intégrante de Medicare Advantage que les assureurs eux-mêmes ont commencé à acquérir les fabricants des outils les plus largement utilisés. Elevance, Cigna et CVS Health, qui possède le géant de l'assurance Aetna, ont tous acheté ces capacités ces dernières années. L'une des sociétés les plus importantes et les plus controversées à l'origine de ces modèles, NaviHealth, appartient désormais à [UnitedHealth Group](https://www.statnews.com/2022/12/05/unitedhealth-keeping-profits-as-your-doctor -assureur/). C'est l'algorithme de NaviHealth qui a suggéré que Walter pourrait être libéré après un court séjour. Ses prédictions sur son rétablissement ont été référencées à plusieurs reprises dans les évaluations de NaviHealth pour savoir si elle répondait aux exigences de couverture. Deux jours avant l'émission de son refus de paiement, un directeur médical de NaviHealth a de nouveau cité la prédiction de la durée de séjour estimée de l'algorithme - 16,6 jours - en affirmant que Walter ne répondait plus aux critères de couverture de Medicare parce qu'elle s'était suffisamment rétablie, selon les dossiers obtenus par STAT. Son assureur, Security Health Plan, qui avait passé un contrat avec NaviHealth pour gérer les soins en maison de retraite, a refusé de répondre aux questions de STAT sur sa gestion du cas de Walter, affirmant que cela violerait la loi sur la confidentialité de la santé connue sous le nom de HIPAA. Walter est décédé peu avant Noël l'année dernière. NaviHealth n'a pas répondu directement aux questions de STAT sur l'utilisation de son algorithme. Mais un porte-parole de la société a déclaré dans un communiqué que ses décisions de couverture sont basées sur les critères de Medicare et le régime d'assurance du patient. "L'outil de prédiction NaviHealth n'est pas utilisé pour déterminer la couverture", indique le communiqué. "L'outil est utilisé comme un guide pour nous aider à informer les prestataires, les familles et les autres soignants sur le type d'assistance et de soins dont le patient peut avoir besoin à la fois dans l'établissement et après son retour à la maison." Alors que l'influence de ces outils prédictifs s'est étendue, un examen récent par des inspecteurs fédéraux des refus effectués en 2019 a révélé que les assureurs privés s'écartaient à plusieurs reprises de [l'ensemble détaillé de règles] de Medicare (https://www.ecfr.gov/current/title- 42/chapitre-IV/sous-chapitre-B/partie-422/sous-partie-C/section-422.101). Au lieu de cela, ils utilisaient des critères développés en interne pour retarder ou refuser des soins. Mais le rôle précis que jouent les algorithmes dans ces décisions est resté opaque. L'enquête de STAT a révélé que ces outils deviennent de plus en plus influents dans les décisions concernant les soins aux patients et la couverture. L'enquête est basée sur un examen de centaines de pages de dossiers fédéraux, de documents judiciaires et de documents d'entreprise confidentiels, ainsi que sur des entretiens avec des médecins, des cadres d'assurance, des experts en politiques, des avocats, des défenseurs des patients et des membres de la famille des bénéficiaires de Medicare Advantage. Il a constaté que, malgré tout le pouvoir de l'IA pour traiter les données, les assureurs ayant d'énormes intérêts financiers en tirent parti pour aider à prendre des décisions qui changent la vie avec peu de surveillance indépendante. Les modèles d'IA utilisés par les médecins pour détecter des maladies telles que le cancer, ou suggérer le traitement le plus efficace, sont évalués par la Food and Drug Administration. Mais les outils utilisés par les assureurs pour décider si ces traitements doivent être payés ne sont pas soumis au même examen minutieux, même s'ils influencent également la prise en charge des patients les plus malades du pays. Lors d'entretiens, des médecins, des directeurs médicaux et des administrateurs d'hôpitaux ont décrit des refus de paiement Medicare Advantage de plus en plus fréquents pour des soins régulièrement couverts par Medicare traditionnel. UnitedHealthcare et d'autres assureurs ont déclaré qu'ils proposaient de discuter des soins d'un patient avec des prestataires avant qu'un refus ne soit fait. Mais de nombreux fournisseurs ont déclaré que leurs tentatives pour obtenir des explications se heurtaient à des regards vides et à des refus de partager plus d'informations. La boîte noire de l'IA est devenue une excuse générale pour les démentis. «Ils disent:« C'est exclusif », a déclaré Amanda Ford, qui facilite l'accès aux services de réadaptation pour les patients après des séjours en hospitalisation à l'hôpital général de Lowell dans le Massachusetts. "C'est toujours cette réponse en conserve :" Le patient peut être pris en charge dans un niveau de soins inférieur. empêché de se rendre dans un hôpital de réadaptation pendant 10 jours. « Il était assis là en train d'essayer de se nourrir. Il était comme: «Je n'ai jamais pensé que lorsque je me suis inscrit à Medicare Advantage, je ne pourrais pas obtenir les soins dont j'ai besoin», a-t-il déclaré. "Il bavait et pleurait." Le coût des soins aux patients âgés qui se remettent de maladies et de blessures graves, connus sous le nom de soins post-aigus, crée depuis longtemps des frictions entre les assureurs et les prestataires. Pendant des décennies, des établissements comme les maisons de retraite ont accumulé [des marges bénéficiaires importantes] (https://www.medpac.gov/wp-content/uploads/2021/10/mar21_medpac_report_ch7_sec.pdf) en gardant les patients le plus longtemps possible - parfois en facturant Medicare pour des soins qui n'étaient pas nécessaires ou même dispensés. De nombreux experts affirment que ces patients sont souvent mieux servis à domicile. La promulgation de la loi sur les soins abordables en 2010 a créé une opportunité de réforme. Au lieu de payer les soins après coup, les experts en politiques ont proposé de renverser le paradigme du paiement : les prestataires recevraient une somme forfaitaire à l'avance, les incitant à utiliser moins de ressources pour obtenir de meilleurs résultats. À l'époque, la plupart des républicains au Congrès se tordaient les mains sur la nouvelle loi et ses subventions pour aider les Américains à revenu faible et moyen à payer leur assurance maladie. Tom Scully, l'ancien chef des Centers for Medicare and Medicaid Services sous George W. Bush, partageait ces préoccupations. Mais il a également vu autre chose : une entreprise potentielle d'un milliard de dollars. Scully a élaboré des plans pour NaviHealth juste au moment où la nouvelle loi entrait en vigueur. Ses réformes de paiement s'alignaient parfaitement sur le programme Medicare Advantage dans lequel il avait joué un rôle central dans la création sous l'administration Bush. Scully savait comment ces plans d'assurance fonctionnaient. Il savait également qu'ils prenaient une raclée financière dans les soins post-aigus. "Écoutez, j'adore les gars des maisons de retraite, mais il y avait beaucoup de patients sortant des hôpitaux qui passaient 20 jours dans une maison de retraite dans le Massachusetts", parce que c'est ce que les règles de Medicare autorisaient, a déclaré Scully sur un [podcast](https:/ /podcasts.apple.com/gb/podcast/tom-scully/id1197975925?i=1000463466012 ) en 2020. "C'était comme la cloche de Pavlov." En tant que partenaire bien connecté de la société de capital-investissement [Welsh, Carson, Anderson & Stowe](https://www.statnews.com/2022/10/31/welsh-carson-investment-strategy-innovage-caresource-emerus -usap/), Scully a entendu parler d'un petit magasin appelé SeniorMetrix qui travaillait sur ce type de données et d'analyses post-aiguës. L'entreprise l'a rapidement conquis. "Ils avaient un algorithme", a déclaré Scully sur le podcast. "Je l'ai vu et j'ai dit:" C'est ça. "" Il a écrit un chèque de 6 millions de dollars pour acheter la société, qu'il a rebaptisée NaviHealth. Scully a ensuite levé 25 millions de dollars auprès d'amis et d'entreprises riches, y compris le système de santé Ascension et le chaîne d'hôpitaux de réadaptation Select Medical et a obtenu 25 millions de dollars supplémentaires de Welsh Carson. NaviHealth a commencé à faire son argumentaire de vente pour les plans Medicare Advantage : laissez-nous gérer chaque élément des soins de vos membres pendant les 60 à 90 premiers jours après leur sortie de l'hôpital, et nous partagerons tous les économies. L'édulcorant était la technologie. L'un des produits phares de la société est un algorithme appelé nH Predict. Il utilise des détails tels que le diagnostic, l'âge, la situation de vie et la fonction physique d'une personne pour trouver des individus similaires dans une base de données de 6 millions de patients qu'il a compilée au fil des années de travail avec des prestataires. Il génère ensuite une évaluation de la mobilité et de la capacité cognitive du patient, ainsi qu'une prédiction à la minute près de ses besoins médicaux, de la durée estimée du séjour et de la date de sortie cible. Dans un rapport de six pages, l'algorithme résume les patients et leur parcours inconnaissable dans les soins de santé en une série ordonnée de chiffres et de graphiques. Le produit a été une révélation pour les assureurs, leur donnant un moyen de suivre mathématiquement les progrès des patients et de tenir les prestataires responsables de la réalisation des objectifs thérapeutiques. À l'été 2015, NaviHealth gérait les soins post-aigus de plus de 2 millions de personnes dont les régimes d'assurance avaient conclu un contrat avec l'entreprise. Il travaillait également avec 75 hôpitaux et cliniques cherchant à gérer plus soigneusement les contrats dans lesquels ils partageaient la responsabilité financière de la maîtrise des coûts. À l'époque, les dépenses en soins post-aigus représentaient 200 milliards de dollars par an. Cette même année, Scully a vendu NaviHealth au conglomérat Cardinal Health pour 410 millions de dollars, soit environ huit fois l'investissement. En 2018, une autre société de capital-investissement, Clayton, Dubilier & Rice, a fait monter les enchères et a payé 1,3 milliard de dollars pour reprendre NaviHealth. Puis en 2020, UnitedHealth – le plus grand assureur Medicare Advantage du pays – a décidé de s'approprier le produit phare, en achetant NaviHealth dans le cadre d'un accord évalué à 2,5 milliards de dollars. Dans une interview avec STAT, Scully a déclaré que le concept derrière NaviHealth est "totalement correct", car il élimine les dépenses inutiles. Et il ne croyait pas que les algorithmes restreignaient les soins nécessaires. Mais lorsqu'on lui a présenté des rapports montrant que NaviHealth était au centre de démentis volumineux et d'appels annulés, Scully a déclaré qu'il n'était pas en mesure de commenter ce qui aurait pu changer depuis qu'il avait vendu sa participation. "L'outil de décision NaviHealth tel que je le connaissais - encore une fois, c'était il y a huit ans - a sa place et est précieux. Si [il] en fait trop et refuse de manière inappropriée les soins et envoie les gens vers le mauvais site de service, alors ils sont stupides et ils ne font que nuire à leur réputation », a déclaré Scully. "Je n'ai aucune idée de ce que fait United." Les fournisseurs ont déclaré à STAT qu'au fur et à mesure que NaviHealth changeait de mains et enrichit ses investisseurs, ils ont commencé à remarquer une augmentation des refus dans le cadre de ses contrats - que le pendule avait maintenant basculé trop loin dans l'autre sens dans le but d'éviter la surfacturation et de s'assurer que les patients n'étaient pas obtenir des services inutiles. Les patients souffrant de complications d'un AVC dont les symptômes étaient si graves qu'ils avaient besoin de soins de plusieurs spécialistes se voyaient refuser les séjours dans les hôpitaux de réadaptation. Les amputés se sont vu refuser l'accès aux soins destinés à les aider à se remettre d'opérations chirurgicales et à apprendre à vivre sans leurs membres. Et les efforts pour inverser ce qui semblait être de mauvaises décisions n'allaient nulle part. Moore d'Atrium Health, qui dirige une équipe spécialisée dans l'examen des critères de nécessité médicale, a commencé à examiner de plus près les refus. "Ça m'a ouvert les yeux", a-t-il déclaré. "La variation des déterminations médicales, la mauvaise application des critères de couverture de Medicare - on n'avait tout simplement pas l'impression qu'il y [avait] de très bons contrôles de qualité." Lui et de nombreux autres fournisseurs ont commencé à repousser. Entre 2020 et 2022, le nombre d'appels déposés pour contester les refus de Medicare Advantage a grimpé de 58 %, avec près de 150 000 demandes de révision d'un refus déposé en 2022, selon une [base de données fédérale](https://www.cms.gov/ qic-decision-search?planType=Part+C&sort=desc ). La base de données ne parvient pas à capturer d'innombrables patients qui sont incapables de repousser lorsque les assureurs refusent l'accès aux services, et ne reflète qu'une partie des appels même déposés. Il suit principalement les litiges concernant l'autorisation préalable, un processus dans lequel les prestataires doivent demander l'approbation préalable des assureurs pour les services qu'ils recommandent aux patients. Dans des commentaires aux régulateurs fédéraux et des entretiens avec STAT, de nombreux fournisseurs ont décrit des critères rigides appliqués par NaviHealth, qui exerce une autorisation préalable au nom des plus grands assureurs Medicare Advantage du pays, y compris sa société sœur UnitedHealthcare ainsi que Humana et plusieurs plans Blue Cross Blue Shield. "NaviHealth n'approuvera pas les [soins infirmiers qualifiés] si vous marchez sur au moins 50 pieds. Peu importe que vous viviez seul(e) ou que vous ayez un mauvais équilibre », a écrit Christina Zitting, directrice de la gestion des cas pour un hôpital communautaire de San Angelo, au Texas. Elle a ajouté: «Les plans MA sont une honte pour le programme Medicare, et j'encourage quiconque à s'inscrire… à éviter ces plans car ils n'ont PAS l'intérêt des patients à l'esprit. Ils sont là pour faire du profit. Période." Les dossiers fédéraux montrent que la plupart des refus de soins infirmiers qualifiés sont finalement annulés, soit par le régime lui-même, soit par un organisme indépendant qui statue sur les appels de Medicare. Mais même les patients qui obtiennent une autorisation pour les soins en maison de retraite doivent compter avec des algorithmes que les assureurs et les gestionnaires de soins comme NaviHealth utilisent pour décider de la durée de leur séjour. Dans le cadre de l'assurance-maladie traditionnelle, les patients qui ont un séjour à l'hôpital de trois jours ont généralement droit à jusqu'à 100 jours dans une maison de retraite. Avec l'utilisation des algorithmes, cependant, les assureurs Medicare Advantage interrompent le paiement en une fraction de ce temps. "Cela se produit dans presque tous ces cas", a déclaré Christine Huberty, une avocate du Wisconsin qui fournit une assistance juridique gratuite aux bénéficiaires de Medicare. Elle a déclaré que les patients Medicare Advantage qu'elle représente restent rarement dans une maison de retraite plus de 14 jours avant de commencer à recevoir des refus de paiement. "Mais [le rapport de l'algorithme] n'est jamais communiqué aux clients", a déclaré Huberty, qui ne trouve souvent le rapport qu'après avoir déposé une plainte légale. "Tout est géré en secret." NaviHealth a déclaré que les résultats de l'algorithme, sinon le rapport lui-même, sont régulièrement partagés avec les médecins et les patients pour aider à orienter les soins. Un directeur d'un établissement de soins post-aigus a déclaré que les refus d'UnitedHealthcare et de NaviHealth sont désormais la norme pour nombre de leurs patients, même s'ils sont clairement plus malades que ce que l'algorithme prévoit. «Ils regardent nos patients en fonction de leurs statistiques. Ils ne regardent pas les patients que nous voyons. Directeur médical d'un établissement de soins de suite « Ils regardent nos patients en fonction de leurs statistiques. Ils ne regardent pas les patients que nous voyons », a déclaré le directeur, qui a demandé à ne pas être nommé pour éviter de compromettre les relations avec les plans Medicare Advantage. Et lorsque les assureurs inondent les prestataires de démentis, "ils espèrent que leur endurance est supérieure à la nôtre", a déclaré le directeur. NaviHealth n'a publié aucune étude scientifique évaluant les performances réelles de son algorithme nH Predict. Et dans la mesure où il teste ses performances en interne, ces résultats ne sont pas partagés publiquement. De plus, les régulateurs ne surveillent pas l'équité ou l'exactitude de ces algorithmes, mais le retour de bâton à l'échelle de l'industrie a forcé le gouvernement à envisager d'agir. Les responsables fédéraux de Medicare [nouvelles règles proposées] (https://www.govinfo.gov/content/pkg/FR-2022-12-27/pdf/2022-26956.pdf) en décembre qui disent que les assureurs Medicare Advantage ne peuvent pas nier couverture "basée sur des critères cliniques internes, exclusifs ou externes que l'on ne trouve pas dans les politiques de couverture Medicare traditionnelles". Les assureurs devraient également créer un « comité de gestion de l'utilisation » qui revoit leurs pratiques chaque année. Mais même ces propositions permettraient toujours aux compagnies d'assurance de "créer des critères de couverture internes", tant qu'ils sont "basés sur les preuves actuelles des directives de traitement largement utilisées ou de la littérature clinique rendue publique". Les principaux groupes de pression pour les compagnies d'assurance maladie - les plans d'assurance maladie américains, la Better Medicare Alliance et l'Alliance of Community Health Plans - n'ont rendu personne disponible pour des entretiens. Au lieu de cela, les groupes ont fait référence aux commentaires qu'ils ont envoyés à Medicare soutenant certaines de ces propositions gouvernementales, mais pas toutes. AHIP, par exemple, exhorte Medicare « à ne pas adopter de politiques qui limiteraient la flexibilité du régime pour gérer soins post-aigus. Les règlements définitifs sont attendus ce printemps. Si des inquiétudes concernant les algorithmes ont commencé à faire surface dans les documents juridiques et les lettres publiques à Medicare, elles restent presque entièrement hors de vue pour des patients comme Dolores Millam, qui est tombée et s'est cassé la jambe un jour d'été en 2020. Après l'opération, elle a commencé sa rester dans une maison de retraite du Wisconsin le 3 août. Comme de nombreux patients plus âgés, Millam est arrivé avec des antécédents médicaux compliqués, notamment une maladie coronarienne, du diabète, de l'hypertension artérielle et des douleurs chroniques, selon les archives judiciaires. Son médecin avait ordonné qu'elle reste sur sa jambe pendant au moins six semaines. Néanmoins, un algorithme utilisé par son assureur, UnitedHealthcare, a prédit qu'elle n'aurait besoin de rester que 15 jours, jusqu'au 18 août environ, selon les enregistrements obtenus par STAT. Quelques jours seulement après cette date, Millam a été avisée que le paiement de ses soins avait été interrompu. Il était 16 heures. un vendredi. "J'ai dû faire – je ne plaisante pas – 100 appels téléphoniques juste pour savoir où elle pouvait aller [and] pourquoi cela se produisait", a déclaré la fille de Millam, Holly Hennessy, qui a également reçu l'avis. Elle a dit qu'elle ne pouvait pas comprendre la conclusion de UnitedHealthcare selon laquelle sa mère – incapable de se déplacer ou même d'aller aux toilettes toute seule – ne répondait plus aux exigences de couverture de Medicare. "Vous essayez d'appeler et de raisonner avec quelqu'un et d'obtenir des explications, et vous parlez à quelqu'un aux Philippines", a déclaré Hennessy. « Pour eux, c'est simplement une question de processus. Cela n'a rien à voir avec les soins. » UnitedHealthcare a refusé de discuter de sa gestion des soins de Millam, affirmant que cela violerait les règles fédérales de confidentialité. Lorsqu'elle a reçu le refus, Millam ne pouvait pas mettre de poids sur sa jambe gauche et était déplacée avec un ascenseur Hoyer, un grand harnais autoportant utilisé pour transporter les patients qui ne peuvent pas utiliser leurs jambes. Elle avait également besoin de soins 24 heures sur 24 pour l'aider à s'habiller, à manger et à d'autres tâches de base, selon les archives judiciaires. Dans une note déposée après le refus du paiement, un orthophoniste a écrit : « Pt. n'est pas encore sûr de vivre de façon autonome. Elle aura besoin d'aide pour l'administration des médicaments et de supervision avec ADLS [activités de la vie quotidienne] en raison de déficits de mémoire qui la rendent dangereuse. » Hennessy a déclaré qu'elle n'avait d'autre choix que de garder sa mère dans la maison de retraite, Evansville Manor, et espérait que le refus de paiement serait annulé. À ce moment-là, les factures s'accumulaient rapidement. Les règles de Medicare prévoient un processus d'appel en cinq étapes. Le premier appel va directement à l'assureur. En cas de refus, le patient peut demander à une entité extérieure connue sous le nom d'« organisation d'amélioration de la qualité » de reconsidérer sa décision. Hennessy et sa mère ont été refusées aux deux niveaux, les forçant à envisager un appel devant un juge fédéral, un processus qui prend des mois et nécessite de remplir des tonnes de documents. Quelque part dans son blitz d'appels téléphoniques, Hennessy a entendu parler de la Greater Wisconsin Agency on Aging Resources, qui a accepté de prendre son cas. Fin octobre, Millam est rentré de la maison de retraite après une convalescence de près de trois mois. La facture était de près de 40 000 $. Quelques jours plus tard, son appel est venu devant un juge. Hennessy, qui se rendait en Floride à l'époque, se souvient s'être arrêté pour l'audience, qui s'est tenue via Zoom. Le juge n'a posé qu'une poignée de questions à la famille et aux représentants de la maison de retraite. S'il y a eu une participation de UnitedHealthcare, ses opinions n'ont pas été mentionnées dans le compte rendu officiel. Les documents judiciaires ne font référence qu'à une conclusion de l'organisation d'amélioration de la qualité, Livanta, qui avait affirmé que la mère de Hennessy n'avait aucun "problème médical pour répondre au besoin de soins infirmiers qualifiés au quotidien" lorsque le refus de paiement a été émis début août. La décision finale, rendue le 25 novembre, a plutôt conclu que c'était l'assureur qui n'avait donné aucune bonne raison de refuser des soins à un patient qui représentait toujours «un risque pour la sécurité». Le juge a déclaré que son traitement devrait être payé en totalité. Dans les mois qui ont suivi, Hennessy elle-même a franchi le seuil d'âge pour être éligible à Medicare. Elle a dit qu'un ami qui vendait des plans Medicare Advantage s'était toujours attendu à obtenir son entreprise à l'âge de 65 ans. «Je lui ai juste dit:« Je ne peux pas le faire. J'ai vécu ce cauchemar », se souvient Hennessy. La conversation a mis fin à leur amitié, jusqu'à ce que le voisin rappelle quelques années plus tard à la suite d'une lutte avec son propre assureur Medicare Advantage au sujet d'une arthroplastie du genou. "Il m'a appelé pour s'excuser d'avoir été si déformé", a déclaré Hennessy. "J'ai encore des amis qui disent:" Oh, j'ai UnitedHealthcare Advantage, et c'est merveilleux.