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LAS PERSONAS NEGRAS EN LOS EE. UU. sufren más enfermedades crónicas y reciben una atención médica inferior en relación con las personas blancas. Las matemáticas con sesgo racial pueden empeorar el problema.
Los médicos a menudo toman decisiones que cambian la vida sobre la atención del paciente en función de algoritmos que interpretan los resultados de las pruebas o los riesgos de peso, como si realizar un procedimiento en particular. Algunas de esas fórmulas tienen en cuenta la raza de una persona, lo que significa que el color de la piel de los pacientes puede afectar el acceso a la atención.
Un nuevo estudio de pacientes en el área de Boston es uno de los primeros en documentar el daño que puede causar. Examinó el efecto sobre la atención de una fórmula ampliamente utilizada pero controvertida para estimar la función renal que, por diseño, asigna puntajes más saludables a las personas negras.
El estudio analizó los registros de salud de 57,000 personas con enfermedad renal crónica del sistema de salud Mass General Brigham que incluye los hospitales docentes de Harvard Massachusetts General y Brigham and Women's. Un tercio de los pacientes negros, más de 700 personas, habrían sido colocados en una categoría más grave de enfermedad renal si su función renal se hubiera estimado utilizando la misma fórmula que para los pacientes blancos.
Eso podría haber afectado decisiones como cuándo remitir a alguien a un especialista en riñones o remitirlo a un trasplante de riñón. En 64 casos, las puntuaciones recalculadas de los pacientes los habrían calificado para una lista de espera de trasplante de riñón. Ninguno había sido remitido o evaluado para trasplante, lo que sugiere que los médicos no cuestionaron las recomendaciones basadas en la raza.
"Eso fue realmente asombroso", dice Mallika Mendu, profesora asistente en la Escuela de Medicina de Harvard y especialista en riñones en Brigham and Women's, cuyo trabajo en el estudio la convenció de dejar de usar el cálculo basado en la raza con sus propios pacientes. “Sabemos que ya existen otras disparidades en el acceso a la atención y el manejo de la afección. Esto no está ayudando”.
En 64 casos, los puntajes de los pacientes negros los habrían calificado para una lista de espera de trasplante de riñón. Ninguno había sido derivado o evaluado para trasplante.
El estudio es el más reciente de varios signos de que las herramientas matemáticas exacerban las desigualdades en salud. El año pasado, se descubrió que el software utilizado por muchos sistemas de salud para priorizar el acceso a la atención especial para afecciones crónicas privilegia sistemáticamente a los pacientes blancos sobre los pacientes negros. No tuvo en cuenta explícitamente la raza, pero reprodujo patrones en el acceso a la atención médica causados por factores como la pobreza.
El algoritmo renal, por el contrario, es uno de los muchos algoritmos de decisión clínica que tienen en cuenta explícitamente la raza. Una revisión reciente enumeró más de una docena de herramientas de este tipo, en áreas que incluyen el cáncer y el cuidado de los pulmones. En agosto, un grupo de jugadores afroamericanos retirados de la NFL demandó a la liga, alegando que utilizó un algoritmo que supone que las personas blancas tienen una función cognitiva superior para decidir la compensación por lesiones cerebrales.
El tema está ganando más atención, incluso de los legisladores federales. El representante Richard Neal (D-Massachusetts), presidente del Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara, dice que el estudio del riñón subraya la necesidad de reconsiderar el uso de la raza en todos los algoritmos médicos. “Muchos algoritmos clínicos pueden dar como resultado diagnósticos retrasados o inexactos para pacientes negros y latinos, lo que lleva a una atención de menor calidad y peores resultados de salud”, dice.
Neal ha pedido a las sociedades médicas ya los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid que investiguen el impacto en los pacientes de los algoritmos clínicos que utilizan la raza. El mes pasado, la senadora Elizabeth Warren (D-Massachusetts) y otros pidieron al Departamento de Salud y Servicios Humanos que investigara los algoritmos médicos basados en la raza.
El nuevo estudio examinó un cálculo estándar llamado CKD-EPI utilizado para convertir un análisis de sangre para el nivel de creatinina del producto de desecho de una persona en una medida de la función renal llamada tasa de filtración glomerular estimada o eGFR. Las puntuaciones más bajas indican una peor función renal; los puntajes se utilizan para categorizar la gravedad de la enfermedad de una persona y guiar la atención que recibe. La ecuación tiene en cuenta la edad y el sexo de una persona. Los pacientes negros obtienen un aumento de su puntaje en un 15,9 por ciento adicional.
“Sabemos que ya existen otras disparidades en el acceso a la atención y el manejo de la afección. Esto no está ayudando”.
MALLIKA MENDU, PROFESORA AUXILIAR, ESCUELA DE MEDICINA DE HARVARD
Ese diseño está siendo criticado por académicos y médicos residentes que temen que genere discriminación en el cuidado de los riñones. Los investigadores que crearon la fórmula en 2009 agregaron la "corrección racial" para suavizar las diferencias estadísticas entre el pequeño número de pacientes negros y otros en sus datos. Pero ese proyecto y los estudios posteriores no han explicado por qué la correlación entre la creatinina y la función renal se ve diferente en los pacientes negros, o el papel de los factores que se ha demostrado que afectan los niveles de creatinina, como la dieta, dice Nwamaka Eneanya, profesor asistente de la Universidad de Pensilvania que también trabajó en el nuevo estudio de Boston. La raza de una persona es una categoría social, no fisiológica, dice, y no tiene sentido usarla para interpretar los análisis de sangre. -El ajuste basado en afecta la atención destaca la urgencia del problema. “Cualquier degradación del trato para estos grupos ya marginados podría tener resultados profundos”, dice Eneanya.
Una versión preliminar de los hallazgos recientemente publicados ayudó a convencer a los líderes de Mass General Brigham de abandonar la fórmula eGFR basada en la raza en junio. Varios otros hospitales importantes de EE. UU., incluidas la Universidad de Washington y Vanderbilt, han hecho lo mismo este año. Cada vez hay más apoyo para un método alternativo para calcular la eGFR que utiliza un análisis de sangre diferente, para la proteína cistatina C.
A pesar de esos cambios, la campaña para eliminar la raza como un factor en la evaluación y el cuidado de los riñones tiene un largo camino por recorrer. Es poco probable que muchas instituciones y médicos se alejen del cálculo tradicional a menos que las sociedades médicas cambien sus pautas. Las dos principales organizaciones de atención renal de EE. UU. han formado un grupo de trabajo sobre el tema. Más de 1.300 personas han firmado una petición instando a ese grupo a actuar.
Vanessa Grubbs, coautora de la petición y profesora asociada en UC San Francisco, dice que ajustar las ecuaciones es solo una parte del trabajo necesario para deshacer los daños del uso de la raza en las fórmulas médicas. Después de que las instituciones cambien sus cálculos de eGFR, también deben revisar los planes de atención de los pacientes negros, cómo capacitan a los nuevos médicos y cómo piensan sobre la raza, dice.
Las ecuaciones con raza alientan a los médicos a categorizar a todos los pacientes racialmente, dice, distrayendo la atención de sus verdaderas necesidades médicas. “Los negros no son los únicos afectados”, dice ella. “Esto es malo para todos”.