Problema 6092

Nota del editor de AIID: Este artículo de revista revisada por pares está abreviado en partes. Consulte la fuente original para obtener la versión completa, específicamente la Tabla 1 y la sección de Referencias.

Resumen

La ingestión de bromuro puede provocar un síndrome tóxico conocido como bromismo. Si bien esta afección es menos común que a principios del siglo XX, sigue siendo importante describir los síntomas y riesgos asociados, ya que las sustancias que contienen bromuro se encuentran ahora más fácilmente en internet. Presentamos el caso de un paciente que desarrolló bromismo tras consultar el modelo de lenguaje conversacional extenso basado en inteligencia artificial, ChatGPT, para obtener información sobre salud.

Antecedentes

La toxicidad por bromuro, o bromismo, fue un toxidromo bien conocido a principios del siglo XX que provocó diversas presentaciones con síntomas neuropsiquiátricos y dermatológicos (1, 2). Se pensaba que el bromismo había contribuido a hasta el 8% de las admisiones psiquiátricas en ese momento, ya que se encontraron sales de bromuro en muchos medicamentos de venta libre dirigidos a una amplia gama de indicaciones, incluidos el insomnio, la histeria y la ansiedad (1, 2). La incidencia del bromismo disminuyó drásticamente cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos eliminó el uso de bromuro entre 1975 y 1989 (3). Sin embargo, en los últimos años han resurgido informes de casos de bromismo, incluso relacionados con suplementos dietéticos, sedantes que contienen bromuro y exceso de dextrometorfano (2, 4, 5). Si bien los casos de bromismo pueden seguir siendo relativamente raros, es prudente destacarlo como una causa reversible de síntomas psiquiátricos, neurológicos y dermatológicos de nueva aparición, ya que las sustancias que contienen bromuro se han vuelto más accesibles gracias al uso generalizado de internet.

Reporte de Caso

Un hombre de 60 años sin antecedentes psiquiátricos ni médicos acudió al servicio de urgencias expresando su preocupación por un posible envenenamiento por parte de su vecino. Inicialmente, no reportó tomar ningún medicamento, incluidos suplementos. Sus signos vitales y la exploración física, incluyendo la exploración neurológica, fueron normales. La evaluación inicial de laboratorio mostró hipercloremia (126 mmol/L; rango normal: 98 a 108), un anión gap negativo (-21 mEq/L) y un nivel bajo de fosfato (<1 mg/dL; rango normal: 2,5 a 4,5). Su nivel de bicarbonato estaba elevado (36 mEq/L) y la gasometría venosa reveló acidosis respiratoria compensada y alcalosis metabólica (pH: 7,35; Pco2: 64 mmHg; Po2: 23 mmHg; bicarbonato: 35 mEq/L). Los niveles de sodio (141 mEq), creatinina (0,97 mg/dL), análisis de drogas en orina y alcoholemia fueron normales (Tabla 1). Ingresó en una cama de telemetría médica para monitorización y reposición de electrolitos.

Al ingresar, el paciente comentó que mantenía múltiples restricciones dietéticas y que destilaba su propia agua en casa. Se observó que tenía mucha sed, pero se mostraba paranoico con el agua que le ofrecían. Se consideró un diagnóstico diferencial amplio, que incluía la ingestión de metales pesados, lo que motivó la consulta con el Departamento de Control de Envenenamiento. Con base en el diagnóstico diferencial de brecha aniónica negativa con un nivel normal de sodio, se consideró que se trataba de un caso de pseudohipercloremia (6). Un nivel normal de salicilato y lípidos en ayunas indicaron que el bromismo era la causa más probable, según lo discutido con colegas del Control de Envenenamiento y la revisión de UpToDate (6). En las primeras 24 horas de ingreso, presentó paranoia creciente y alucinaciones auditivas y visuales, que, tras intentar escapar, resultaron en un ingreso psiquiátrico involuntario por discapacidad grave. Recibió risperidona, cuya dosis se ajustó hasta 3 mg diarios para la psicosis.

Tras el tratamiento con fluidos intravenosos y la reposición de electrolitos, se estabilizó médicamente para su ingreso en la unidad de psiquiatría. Su alcalosis metabólica se resolvió y se consideró que se debía a la depleción de cloruro y que compensaba su acidosis respiratoria de causa desconocida. Se consideró que su hipofosfatemia se debía al síndrome de realimentación, ya que el paciente describió una dieta vegetariana extremadamente restrictiva y se le detectaron múltiples deficiencias de micronutrientes, incluyendo deficiencias de vitamina C, B12 y folato. No se analizaron los niveles de vitamina D. Con la mejoría, pudo informar que recientemente había notado acné facial de nueva aparición y angiomas capilares, fatiga, insomnio, ataxia sutil y polidipsia, lo que sugería además bromismo. También comentó que, después de leer sobre los efectos negativos del cloruro de sodio, o sal de mesa, en la salud, le sorprendió encontrar solo literatura relacionada con la reducción del sodio en la dieta. Inspirado por sus estudios universitarios de nutrición, decidió realizar un experimento personal para eliminar el cloruro de su dieta. Durante tres meses, sustituyó el cloruro de sodio por bromuro de sodio, obtenido de internet tras consultar con ChatGPT, donde había leído que el cloruro se puede sustituir por bromuro, aunque probablemente para otros fines, como la limpieza.

Gradualmente, durante un ingreso de tres semanas, su cloruro y brecha aniónica se normalizaron y los síntomas psicóticos mejoraron. Se le redujo la dosis de risperidona antes del alta y se mantuvo estable sin medicación en una revisión dos semanas después. Su nivel de bromuro finalmente fue de 1700 mg/L (21 mmol/L; rango de referencia: 0,9 a 7,3 mg/L).

Discusión

A pesar del uso limitado de bromuro en productos ingeribles en la actualidad, persisten los casos de bromismo, a medida que se pierde la conciencia del riesgo y aumenta la disponibilidad de medicamentos y suplementos que contienen bromuro en internet. Por lo tanto, sigue siendo importante considerar el bromismo en pacientes que presentan nuevos síntomas neurológicos, psiquiátricos y/o dermatológicos, así como hipercloremia con un anión gap negativo (2). El laboratorio de nuestra institución utiliza el ensayo de electrodo selectivo de iones (ISE) comúnmente utilizado para medir el cloruro sérico. Se sabe que el ensayo de electrodo selectivo de iones da lecturas de cloruro falsamente elevadas en el contexto de niveles elevados de otros haluros como el bromuro, pero no a niveles fisiológicos más bajos (1). El nivel de bromuro dedicado se determinó mediante espectrometría de masas de plasma acoplado inductivamente. El diagnóstico es crucial, ya que la toxicidad puede ser completamente reversible con la interrupción de la ingestión de bromuro y el tratamiento, que incluye diuresis salina intensiva con solución salina normal intravenosa (7).

Este caso también destaca cómo el uso de inteligencia artificial (IA) puede contribuir potencialmente al desarrollo de consecuencias adversas para la salud prevenibles. Según la cronología de este caso, parece que el paciente consultó ChatGPT 3.5 o 4.0 al considerar cómo podría eliminar el cloruro de su dieta. Lamentablemente, no tenemos acceso a su registro de conversaciones de ChatGPT y nunca podremos saber con certeza cuál fue exactamente el resultado que recibió, ya que las respuestas individuales son únicas y se basan en información previa.

Sin embargo, cuando preguntamos a ChatGPT 3.5 con qué cloruro se puede reemplazar, también obtuvimos una respuesta que incluía bromuro. Aunque la respuesta indicó que el contexto es importante, no proporcionó una advertencia sanitaria específica ni preguntó por qué queríamos saberlo, como suponemos que haría un profesional médico.

Por lo tanto, es importante considerar que ChatGPT y otros sistemas de IA pueden generar imprecisiones científicas, carecer de la capacidad de analizar críticamente los resultados y, en última instancia, fomentar la propagación de desinformación (8, 9). Si bien es una herramienta con gran potencial para tender un puente entre los científicos y la población no académica, la IA también conlleva el riesgo de difundir información descontextualizada, ya que es muy poco probable que un experto médico haya mencionado el bromuro de sodio al enfrentarse a un paciente que busca un sustituto viable del cloruro de sodio (10). Por lo tanto, a medida que aumenta el uso de herramientas de IA, los proveedores deberán considerar esto al evaluar dónde sus pacientes consumen información de salud.