Incidentes Asociados
Judith Sullivan se estaba recuperando de una cirugía mayor en un asilo de ancianos de Connecticut en marzo cuando recibió noticias sorprendentes de su plan Medicare Advantage: ya no pagaría su atención porque estaba lo suficientemente bien como para regresar a casa.
En ese momento, no podía caminar más que unos pocos pies, incluso con ayuda, y mucho menos subir las escaleras hasta la puerta de entrada, dijo. Todavía necesitaba ayuda para usar una bolsa de colostomía después de una cirugía mayor.
“¿Cómo pudieron tomar una decisión así sin siquiera venir a verme?” dijo Sullivan, de 76 años. “Todavía no podía caminar sin un fisioterapeuta detrás de mí y otro a mi lado. ¿Volverían todos a casa conmigo?
UnitedHealthcare, la compañía de seguros médicos más grande del país, que ofrece el plan Medicare Advantage de Sullivan, no tiene una bola de cristal. Tiene naviHealth, una empresa de gestión de la atención comprada por la empresa hermana de UHC, Optum, en 2020. Ambas forman parte de UnitedHealth Group. NaviHealth analiza datos para ayudar a UHC y otras compañías de seguros a tomar decisiones de cobertura.
Su herramienta patentada “nH Predict” examina millones de registros médicos para comparar pacientes con diagnósticos y características similares, incluida la edad, las condiciones de salud preexistentes y otros factores. A partir de estas comparaciones, un algoritmo anticipa qué tipo de atención necesitará un paciente específico y durante cuánto tiempo.
Pero pacientes, proveedores y defensores de pacientes en varios estados dijeron que han notado una coincidencia sospechosa: la herramienta a menudo predice la fecha de alta de un paciente, que coincide con la fecha en que su aseguradora corta la cobertura, incluso si el paciente necesita tratamiento adicional que el gobierno. ejecutar Medicare proporcionaría.
"Cuando un algoritmo no considera plenamente las necesidades de un paciente, se produce un desajuste evidente", afirmó Rajeev Kumar, médico y presidente electo de la Sociedad de Medicina de Atención Post-Aguda y a Largo Plazo, que representa a los profesionales de la atención a largo plazo. . "Ahí es donde entra en juego la intervención humana".
El gobierno federal intentará igualar el campo de juego el próximo año, cuando los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid comiencen a restringir la forma en que los planes Medicare Advantage utilizan herramientas de tecnología predictiva para tomar algunas decisiones de cobertura.
Los planes Medicare Advantage, una alternativa al programa Medicare original administrado por el gobierno, son operados por compañías de seguros privadas. Aproximadamente la mitad de las personas elegibles para los beneficios completos de Medicare están inscritas en planes privados, atraídas por sus costos más bajos y [beneficios mejorados] (https://kffhealthnews.org/news/medicare-advantage-plans-cleared-to-go-beyond -cobertura-médica-incluso-comestibles/) como atención dental, audífonos y una serie de extras no médicos como transporte y comidas a domicilio.
Las aseguradoras reciben un pago mensual del gobierno federal por cada afiliado, independientemente de cuánta atención necesiten. Según el inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos, este acuerdo plantea "el incentivo potencial para que las aseguradoras nieguen el acceso a los servicios y al pago en un intento de aumentar las ganancias". La atención en residencias de ancianos ha estado entre los servicios denegados con más frecuencia por parte de los planes privados, algo que probablemente cubriría el Medicare original. encontraron los investigadores.
Después de que UHC cortara la cobertura de su hogar de ancianos, el equipo médico de Sullivan estuvo de acuerdo con ella en que no estaba lista para regresar a casa y le proporcionó 18 días adicionales de tratamiento. Su factura ascendió a 10.406,36 dólares.
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Más allá de sus problemas de movilidad, “también tenía una herida quirúrgica que necesitaba cambios diarios de vendaje” cuando UHC dejó de pagar su atención en un asilo de ancianos, dijo Debra Samorajczyk, enfermera titulada y administradora del Centro de Salud y Rehabilitación Bishop Wicke, el centro que trató a Sullivan.
El aviso de denegación de cobertura de Sullivan y el informe de NH Predict no mencionaron el cuidado de las heridas ni su incapacidad para subir escaleras. Lo más probable es que Medicare Original hubiera cubierto su atención continua, dijo Samorajczyk.
Sullivan apeló dos veces pero perdió. Su siguiente apelación fue escuchada por un juez de derecho administrativo, que celebra una audiencia estilo sala de tribunal, generalmente por teléfono o videoconferencia, en la que todas las partes pueden brindar testimonio. UHC se negó a enviar un representante, pero el juez igualmente se puso del lado de la empresa. Sullivan está considerando apelar al siguiente nivel, el Consejo de Apelaciones de Medicare, y [el último paso] (https://www.hhs.gov/sites/default/files/omha/files/medicare-appeals-backlog.pdf ) antes de que el caso pueda ser visto en un tribunal federal.
La experiencia de Sullivan no es única. En febrero, el plan Medicare Advantage de Ken Drost, proporcionado por Security Health Plan of Wisconsin, quería recortar su cobertura en un hogar de ancianos de Wisconsin después de 16 días, la misma cantidad de días que naviHealth predijo que eran necesarios. Pero Drost, de 87 años, que se estaba recuperando de una cirugía de cadera, necesitaba ayuda para levantarse de la cama y caminar. Permaneció en el asilo de ancianos durante una semana más, a un costo de $2,624.
Después de apelar dos veces y perder, su audiencia sobre su tercera apelación estaba a punto de comenzar cuando su aseguradora aceptó pagar su factura, dijo su abogada, Christine Huberty, abogada supervisora de Greater Wisconsin Agency on Aging Resources Elder Law & Advocacy Center en Madison. .
“Los planes Advantage rutinariamente acortan las estadías de los pacientes en hogares de ancianos”, dijo, incluidos Humana, Aetna, Security Health Plan y UnitedHealthcare. "En todos los casos, vemos que los proveedores médicos que los tratan no están de acuerdo con las negativas".
UnitedHealthcare y naviHealth rechazaron solicitudes de entrevistas y no respondieron preguntas detalladas sobre por qué se interrumpió la cobertura del hogar de ancianos de Sullivan a pesar de las objeciones de su equipo médico.
Aaron Albright, portavoz de naviHealth, dijo en un comunicado que el algoritmo nH Predict no se utiliza para tomar decisiones de cobertura y, en cambio, está destinado a "ayudar al miembro y al centro a desarrollar una planificación personalizada del alta de atención posaguda". Las predicciones sobre la duración de la estancia "son sólo estimaciones".
Sin embargo, el sitio web de naviHealth se jacta de ahorrar dinero a los planes al restringir la atención. La “plataforma de soporte de decisiones y tecnología predictiva” de la compañía garantiza que “los pacientes puedan disfrutar de más días en casa, y los proveedores de atención médica y los planes de salud pueden reducir significativamente los costos específicos de atención y reingresos innecesarios”.
[Nuevas reglas federales](https://www.federalregister.gov/documents/2023/04/12/2023-07115/medicare-program-contract-year-2024-policy-and-technical-changes-to-the- programa-medicare-advantage) para los planes Medicare Advantage a partir de enero frenarán el uso de algoritmos en las decisiones de cobertura. Se espera que las compañías de seguros que utilizan tales herramientas "se aseguren de tomar determinaciones de necesidad médica basadas en las circunstancias del individuo específico", dicen los requisitos, "en lugar de usar un algoritmo o software que no tenga en cuenta las circunstancias de un individuo". .”
Los avisos requeridos por los CMS que reciben ahora los residentes de hogares de ancianos cuando un plan interrumpe su cobertura pueden ser extrañamente similares, aunque carecen de detalles sobre un residente en particular. El aviso de Sullivan de UHC contiene un texto idéntico al que Drost recibió de su plan de Wisconsin. Ambos dicen, por ejemplo, que el director médico del plan revisó sus casos, sin proporcionar el nombre del director ni su especialidad médica. Ambos omiten cualquier mención de sus condiciones de salud que hacen que el manejo en casa sea difícil, si no imposible.
Las herramientas aún deben seguir los criterios de cobertura de Medicare y no pueden negar los beneficios que cubre Medicare original. Si las aseguradoras creen que los criterios son demasiado vagos, los planes pueden basar los algoritmos en sus propios criterios, siempre que revelen la evidencia médica que respalda los algoritmos.
Y antes de negar una cobertura considerada no médicamente necesaria, otro cambio requiere que la denegación de cobertura "deba ser revisada por un médico u otro profesional de atención médica apropiado con experiencia en el campo de la medicina o la atención médica que sea apropiado para el servicio en cuestión".
Jennifer Kochiss, trabajadora social de Bishop Wicke que ayuda a los residentes a presentar apelaciones de seguros, dijo que los pacientes y los proveedores no tienen voz y voto sobre si el médico que revisa un caso tiene experiencia con el diagnóstico del cliente. El nuevo requisito cerrará “un gran agujero”, afirmó.
Los principales planes MA se oponen a los cambios en los comentarios presentados a la CMS. Tim Noel, director ejecutivo de Medicare y jubilación de UHC, dijo que la capacidad de los planes MA para administrar la atención de los beneficiarios es necesaria "para garantizar el acceso a una atención segura de alta calidad y mantener una alta satisfacción de los miembros mientras se administran adecuadamente los costos".
Restringir “las herramientas de gestión de utilización se desviaría notablemente de la intención del Congreso de crear la atención administrada de Medicare porque limitan sustancialmente la capacidad de los planes MA para administrar realmente la atención”, dijo.
En un comunicado, la portavoz de UHC, Heather Soule, dijo que las prácticas actuales de la empresa son "consistentes" con las nuevas reglas. “Los directores médicos u otro personal clínico apropiado, no las herramientas tecnológicas, toman todas las determinaciones finales adversas de necesidad médica” antes de que se niegue o interrumpa la cobertura. Sin embargo, estos profesionales médicos trabajan para UHC y normalmente no examinan a los pacientes. Otras compañías de seguros siguen la misma práctica.
David Lipschutz, director asociado del Centro para la Defensa de Medicare, está preocupado por cómo CMS hará cumplir las reglas, ya que no menciona sanciones específicas por violaciones.
La subadministradora y directora del programa Medicare de CMS, Meena Seshamani, dijo que la agencia realizará auditorías para verificar el cumplimiento de los nuevos requisitos y “considerará emitir una acción coercitiva, como una multa civil monetaria o una suspensión de inscripción, para el incumplimiento”.
Aunque Sullivan se quedó en Bishop Wicke después de que UHC dejó de pagar, dijo que otro residente se fue a casa cuando su plan MA ya no pagaba. Después de dos días en casa, la mujer se cayó y una ambulancia la llevó al hospital, dijo Sullivan. “Ella volvió a la residencia de ancianos porque la sacaron antes de que estuviera lista”.
[Corrección: Este artículo se actualizó a las 8:10 p.m. ET el 5 de octubre de 2023, para aclarar la relación entre UnitedHealthcare y Optum.]