Incidentes Asociados
Los patrimonios de dos asegurados fallecidos de UnitedHealthcare Medicare Advantage dicen que la compañía de seguros está utilizando una herramienta de inteligencia artificial para negar ilegalmente la cobertura necesaria para cuidados post-agudos, incluyendo enfermería especializada y atención médica domiciliaria, a miembros mayores del plan, según una demanda colectiva propuesta presentada en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito de Minnesota esta semana.
La demanda presentada el martes en un tribunal federal de Minnesota alega que el gigante de los seguros utiliza una herramienta llamada naviHealth, o nH Predict AI Model, para negar la cobertura médicamente necesaria para planificar a los miembros.
El algoritmo de nH Predict determina los criterios de cobertura de los pacientes de Medicare Advantage en entornos de atención post-aguda con "predicciones rígidas y poco realistas" para la recuperación, alega la demanda.
UnitedHealth Group, junto con sus subsidiarias UnitedHealthcare y NaviHealth, son demandados en la demanda, que fue presentada por los herederos de dos miembros fallecidos del Plan Medicare Advantage, Gene Lokken y Dale Henry Tetzloff, a quienes supuestamente se les negó cierta atención post-aguda. cobertura por parte de la aseguradora.
La demanda afirma que el uso por parte de la compañía del modelo nH Predict AI induce a los empleados de revisión médica de UnitedHealthcare a dejar de cubrir prematuramente la atención sin considerar las necesidades de un paciente individual. El uso de la herramienta para negar la cobertura post-aguda a los miembros es "sistemático, ilegal, malicioso y opresivo", alega la demanda.
UnitedHealth utiliza la herramienta nH Predict para denegar reclamaciones y ahorrar una cantidad sustancial de dinero que, de otro modo, la empresa gastaría en cubrir la atención post-aguda médicamente necesaria para los titulares de pólizas de Medicare Advantage, así como los costos laborales y el tiempo asociados con la realización de "un análisis manual e individualizado". revisión de cada una de las reclamaciones de sus asegurados", dice la demanda.
La aseguradora utiliza la herramienta nH Predict "para negar agresivamente la cobertura porque saben que no serán responsables de las denegaciones injustas", ya que la mayoría de los miembros de atención médica renuncian a un proceso de apelación por sus denegaciones de cobertura, alega la demanda.
Los demandantes afirman una larga lista de violaciones de "mala fe en seguros" estatales y federales, incumplimiento de contrato y una variedad de otras reclamaciones contra UnitedHealthcare y sus subsidiarias.
El litigio busca daños reales, estatutarios, punitivos y otros daños monetarios, además de una orden judicial para que UnitedHealth descontinue sus prácticas de manejo de reclamos supuestamente inadecuadas e ilegales.
Declaración del Grupo UnitedHealth
UnitedHealth Group, en una declaración a Information Security Media Group, cuestionó las afirmaciones de la demanda. "La herramienta de predicción naviHealth no se utiliza para tomar determinaciones de cobertura", dijo la compañía.
"La herramienta se utiliza como guía para ayudarnos a informar a los proveedores, familias y otros cuidadores sobre qué tipo de asistencia y atención puede necesitar el paciente tanto en el centro como después de regresar a casa", afirmó.
"Las decisiones de cobertura se basan en los criterios de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y los términos del plan del miembro. Esta demanda no tiene mérito y nos defenderemos enérgicamente".
Escrutinio creciente
El uso de herramientas de inteligencia artificial y otras prácticas controvertidas por parte de UnitedHealthcare y otras compañías de seguros en sus determinaciones de cobertura del Plan Medicare Advantage también han sido objeto de escrutinio reciente por parte del Congreso.
En una audiencia en mayo, el Senado y el subcomité de investigaciones del Comité de Asuntos Gubernamentales examinó las denegaciones y retrasos en la cobertura de atención médica por parte de los planes de salud Medicare Advantage, incluido el uso de herramientas de inteligencia artificial como naviHealth de UnitedHealthcare.
Algunos expertos dicen que el uso cada vez mayor de la IA en la atención sanitaria presenta una enorme promesa, pero también un riesgo sustancial.
"Las tres mayores minas terrestres para la atención sanitaria y las aseguradoras son los resultados adversos para los pacientes, la discriminación y la responsabilidad legal, ya sea a través de una demanda por negligencia médica, un caso de la Ley de Reclamaciones Falsas o una demanda colectiva", dijo la abogada reguladora Rachel Rose.
"Los algoritmos manipulados o sesgados, que tienen efectos discriminatorios sobre la privacidad de los datos y resultados adversos para los pacientes, tanto clínicos como financieros, serán el foco de atención tanto de los reguladores como de los abogados civiles".
Ya sea un diagnóstico, una determinación de cobertura o alguna otra decisión clínica, "si la información que ingresa al algoritmo está sesgada, entonces el resultado también lo estará", afirmó Rose. La supervisión humana de la IA es fundamental, afirmó.
La Casa Blanca y algunas agencias gubernamentales, como la Comisión Federal de Comercio, también han enfatizado la importancia de tener un "factor de verificación del ser humano" en el uso de la IA, dijo (ver: Orden ejecutiva de Biden sobre la IA: qué contiene for Healthcare?).
"La conclusión es que ni los seres humanos ni la IA generativa desaparecerán en el corto plazo. Por lo tanto, contar con salvaguardias y trabajar juntos durante todo el proceso y el uso de la IA es fundamental".
La controversia en torno al uso de herramientas de IA por parte de las aseguradoras de salud para supuestamente negar cierta cobertura a algunos miembros de planes de salud muestra una necesidad particular de un marco regulatorio cuidadosamente elaborado para la IA, dicen algunos expertos.
"Cualquier herramienta, incluida la IA, puede utilizarse con fines beneficiosos o inapropiados e ilegales", dijo el abogado Steven Teppler, socio y director jurídico de ciberseguridad del bufete de abogados Mandelbaum Barrett PC.
"La autorregulación de estas herramientas en el ámbito de la atención sanitaria plantea un riesgo aún mayor que en el ámbito financiero; consideremos lo que ha sucedido en el ámbito de las criptomonedas", dijo. "Se necesita cierto grado de barreras impuestas por las regulaciones para minimizar la posibilidad de lo que, de ser cierto, se alega en la denuncia".