Incidentes Asociados
UnitedHealthcare ha sido demandada por supuestamente negar reclamaciones de atención médica basadas en un modelo de IA defectuoso.
La demanda [PDF], presentada el martes en un tribunal federal de Minneapolis en nombre de los bienes de dos ancianos, alega que al menos desde la adquisición por parte de UnitedHealthcare en 2020 de la empresa de gestión de cuidados post-agudos Navihealth, el gigante de seguros de salud de EE. UU. se ha negado repetida e injustamente a pagar las reclamaciones de atención médica de pacientes mayores que utilizan sus planes Medicare Advantage, aparentemente siguiendo el consejo de un algoritmo interesado.
UnitedHealthcare es bastante grande: ocupó el décimo lugar en Fortune Global 500 este año y presta servicios a alrededor de 46 millones de personas solo en los Estados Unidos.
Medicare Advantage es una Versión administrada y aprobada por el gobierno del programa federal Medicare que brinda cobertura médica para ciudadanos o residentes estadounidenses de 65 años o más. Actualmente, aproximadamente 31 millones de personas en EE. UU. dependen de Medicare Advantage.
Varios estudios sugieren que tanto Medicare como Medicare Advantage tengan puntos atractivos para [ciertos problemas de salud] (https://www.medicare.gov/basics/get-started-with-medicare/get-more-coverage/your-coverage-options/compare- original-medicare-medicare-advantage), aunque un [informe] de abril de 2022 (https://oig.hhs.gov/oei/reports/OEI-09-18-00260.pdf) [PDF] del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. encontró que los programas privados Medicare Advantage niegan el 13 por ciento de las solicitudes de autorización de servicios que habrían sido aprobadas por Medicare administrado por el gobierno.
La denuncia, presentada por Clarkson Law Firm, alega que UnitedHealthcare implementó ilegalmente un sistema de inteligencia artificial con una tasa de error del 90 por ciento que anuló indebidamente las recomendaciones de los médicos con respecto a la atención posaguda médicamente necesaria para las personas mayores, es decir, el tratamiento después del alta hospitalaria.
Al invocar esta tecnología, están utilizando efectivamente la IA para echar a las personas mayores a la calle.
"UnitedHealthcare es responsable de las necesidades de atención médica de algunas de nuestras poblaciones más vulnerables", dijo Ryan Clarkson, socio director de Clarkson Law, en un comunicado. "Pero al invocar esta tecnología, están utilizando efectivamente la IA para echar a las personas mayores (nuestros padres o abuelos) a la calle".
El modelo nH Predict AI supuestamente produce recomendaciones de atención genéricas que no tienen en cuenta las necesidades individuales de los pacientes y también entra en conflicto con las reglas de cobertura de Medicare Advantage, al tiempo que ahorra dinero a UnitedHealthcare. Y se afirma que UnitedHealthcare ha dado instrucciones a sus empleados para que no se desvíen de las predicciones de su modelo de IA sobre la atención adecuada y que el negocio médico disciplina o despide a quienes lo hagan.
"Bajo los planes Medicare Advantage, los pacientes que tienen una estadía hospitalaria de tres días generalmente tienen derecho a hasta 100 días en un asilo de ancianos", afirmó la demanda, citando un [informe] de investigación (https://www.statnews.com/ 2023/03/13/medicare-advantage-plans-denial-artificial-intelligence/) de la publicación médica STAT de principios de este año.
"Con el uso del modelo nH Predict AI, [UnitedHealthcare] cortó el pago en una fracción de ese tiempo. Los pacientes rara vez permanecen en un hogar de ancianos más de 14 días antes de comenzar a recibir denegaciones de pago".
La queja indicó que cuando las denegaciones de reclamaciones de pacientes se apelan internamente o a través de un juez de derecho administrativo federal, el 90 por ciento de las determinaciones de nH Predict se revierten.
"Esto demuestra la flagrante inexactitud del modelo de IA de nH Predict y la falta de revisión humana involucrada en el proceso de denegación de cobertura", afirma la demanda, y agrega que las determinaciones de nH Predict no se comunican a los médicos de los pacientes y que cuando se realizan consultas, UnitedHealthcare los empleados niegan sus solicitudes y afirman que la información de la decisión es privada.
UnitedHealthcare no respondió de inmediato a una solicitud de comentarios.