Incidentes Asociados
UnitedHealthcare, una unidad de UnitedHealth Group (NYSE: UNH), se enfrenta a una demanda federal por el uso de una herramienta de inteligencia artificial para rechazar reclamaciones de Medicare Advantage para pacientes en centros de atención prolongada.
Ese mismo tema estuvo en el centro de un artículo publicado recientemente en STAT, una revista de noticias orientada a la salud. salida.
Aaron Albright, portavoz de Optum, la unidad de UnitedHealth involucrada en los reclamos de la demanda, dijo a Skilled Nursing News que la herramienta de inteligencia artificial utilizada para evaluar los reclamos es más una orientación y no una denegación de reclamos de seguro.
“La herramienta de predicción [NaviHealth] no se utiliza para tomar determinaciones de cobertura. La herramienta se utiliza como guía para ayudarnos a informar a los proveedores, las familias y otros cuidadores sobre qué tipo de asistencia y atención puede necesitar el paciente tanto en el centro como después de regresar a casa”, dijo Albright, a través de un comunicado enviado por correo electrónico. “Las decisiones de cobertura se basan en los criterios de cobertura de CMS y los términos del plan del miembro. Esta demanda no tiene mérito y nos defenderemos enérgicamente”.
El alto nivel de denegaciones se generó porque la herramienta de inteligencia artificial de UnitedHealth, desarrollada por su filial NaviHealth, no utiliza información de los médicos para predecir la duración de la estancia de los pacientes en cuidados a largo plazo, según la demanda colectiva. En cambio, la herramienta compara la información médica y demográfica de un paciente con una base de datos de otros pacientes similares y utiliza esa información para determinar cuántos días United Healthcare aprobará una estadía necesaria en un centro de atención, dijeron los abogados de los demandantes en un comunicado de prensa. Esto a menudo “recorta la cantidad de tiempo recomendada por un médico”, argumentan.
Tras la apelación, las denegaciones de la MA no se sostienen una vez que los médicos y expertos médicos revisan las afirmaciones, alega la demanda. De hecho, las denegaciones de reclamaciones se revocaron en el 90% de los casos. Sin embargo, los abogados señalan que actualmente sólo alrededor del 0,2% de los pacientes presentan sus reclamaciones para apelar, y la mayoría de los residentes tienen que pagar de su bolsillo el resto de su estancia en un centro de atención.
La demanda se produce después de que los [proveedores] de hogares de ancianos (https://skillednursingnews.com/2023/08/painful-and-getting-worse-rise-of-medicare-advantage-drains-vast-revenue-from-snf-sector- empeora la inestabilidad de la fuerza laboral/) y legisladores han expresó su frustración por las denegaciones de Medicare Advantage no solo por parte de UnitedHealth, sino también de otras grandes compañías de seguros.
Y el artículo de STAT señala que otras grandes compañías de seguros también utilizan NaviHealth. "NaviHealth no solo administra la atención en hogares de ancianos dentro de los planes de UnitedHealth, sino que también presta servicios a grandes aseguradoras de Medicare Advantage como Humana y muchos planes de salud regionales, lo que podría afectar la atención de más de 15 millones de personas, o la mitad de todos los inscritos en Medicare Advantage". dice el artículo.
NaviHealth estableció un objetivo para 2023 de mantener las estancias de rehabilitación de los pacientes en planes MA dentro del 1% de los días proyectados por el algoritmo, informó STAT, citando documentos internos que obtuvo la publicación. La demanda busca detener el uso de IA por parte de UnitedHealth para reemplazar las órdenes del médico, así como obtener restitución por daños y perjuicios por angustia emocional, daños compensatorios y daños punitivos, según el comunicado de prensa de la firma de abogados.