Incidentes Asociados
El gigante de seguros de salud UnitedHealthcare Inc. utilizó un programa defectuoso de inteligencia artificial (AI) para negar atención a pacientes mayores que utilizan el seguro Medicare Advantage, según una nueva demanda colectiva demanda judicial.
La IA tenía una tasa de error del 90%, pero UnitedHealthcare continuó usándola para rechazar sistemáticamente reclamos de seguro médico porque la compañía sabía que sólo una pequeña minoría de los asegurados (alrededor del 0,2%) apelaría las denegaciones, según la demanda, publicada en línea por el servicio de noticias Reuters.
En cambio, los asegurados tuvieron que pagar de su bolsillo o suspender la atención posaguda prescrita por sus médicos humanos reales, según la denuncia.
La demanda fue presentada esta semana en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos – Distrito de Minnesota por bufetes de abogados en nombre del patrimonio de dos pacientes ahora fallecidos. Los abogados están buscando la certificación de una demanda colectiva para el caso, que podría involucrar a pacientes de 21 estados, cuatro años de reclamaciones de seguro y al menos 5 millones de dólares en costos.
Los abogados afirmaron que UnitedHealthcare Inc., la empresa matriz UnitedHealth Group Inc. y su filial naviHealth Inc. tenían un incentivo monetario para negar atención médica a los pacientes que la necesitaban.
“El plan fraudulento ofrece a los demandados una clara ganancia financiera inesperada en forma de primas de pólizas sin tener que pagar la atención prometida, mientras que los ancianos son expulsados prematuramente de los centros de atención en todo el país o se ven obligados a agotar los ahorros familiares para continuar recibiendo la atención médica necesaria, todo porque un modelo de IA 'no está de acuerdo' con las determinaciones de sus médicos reales”, dice la demanda. El portavoz de comunicaciones corporativas de UnitedHealthcare no respondió de inmediato a una solicitud de comentarios del 15 de noviembre.
UnitedHealth Group negó las afirmaciones de la demanda y se defenderá enérgicamente, dijo un comunicado de un portavoz de la compañía.
¿Predicciones erróneas?
La misión de UnitedHealthcare es "ayudar a las personas a vivir una vida más saludable y hacer que el sistema de salud funcione mejor para todos". En realidad, UnitedHealthcare dejó de pagar prematuramente y de mala fe la atención posaguda de pacientes mayores con enfermedades y lesiones graves, según la denuncia.
UnitedHealthcare tenía un programa de inteligencia artificial conocido como “nH Predict”, creado por naviHealth, que fue adquirido por UnitedHealth Group en 2020.
El modelo nH Predict AI tiene una base de datos de 6 millones de pacientes compilada a lo largo de años. El programa lo utiliza para analizar el diagnóstico, la edad, la situación de vida y la función física de un paciente, y luego predecir cuántos cuidados post-agudos “debería” requerir un paciente. Señala el momento en que UnitedHealthcare recortará el pago de la atención, según la demanda.
Pero cuando los pacientes apelaron, ganaron más del 90% de las veces, ya sea mediante apelación interna o mediante fallos de jueces federales de derecho administrativo.
"Esto demuestra la flagrante inexactitud del modelo NH Predict AI y la falta de revisión humana involucrada en el proceso de denegación de cobertura", dice la demanda.
UnitedHealth responde
Un portavoz de Optum Health, una división de UnitedHealth Group, dijo que la compañía tomó decisiones de cobertura médica basándose en los criterios de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE. UU. y los planes de seguro médico.
"La herramienta de predicción naviHealth no se utiliza para tomar determinaciones de cobertura", decía el comunicado enviado por correo electrónico a Medical Economics. “La herramienta se utiliza como guía para ayudarnos a informar a los proveedores, las familias y otros cuidadores sobre qué tipo de asistencia y atención puede necesitar el paciente tanto en el centro como después de regresar a casa. Las decisiones de cobertura se basan en los criterios de cobertura de CMS y los términos del plan del miembro. Esta demanda no tiene mérito y nos defenderemos enérgicamente”.
Pacientes necesitados
La demanda judicial nombró a los herederos como demandantes y describió las situaciones de dos hombres de Wisconsin que tenían planes Medicare Advantage a través de UnitedHealthcare.
En mayo de 2022, Gene B. Lokken, de 91 años, se cayó en su casa y se fracturó la pierna y el tobillo. Fue tratado e ingresado en un servicio de cuidados paliativos, pero comenzó a recuperarse. En junio, un médico ortopédico le colocó una bota removible y le ordenó fisioterapia intensiva.
Aproximadamente el 20 de julio de 2022, UnitedHealthcare canceló la cobertura de Lokken, alegando que días adicionales en un centro de enfermería especializada no eran necesarios y que podría tener un alta segura. Lokken y su médico quedaron "estupefactos" por la noticia, por lo que Lokken y su familia apelaron el fallo del seguro, pero perdieron múltiples apelaciones. Lokken y su familia pagaron de su bolsillo entre 12.000 y 14.000 dólares al mes durante casi un año hasta su muerte el 17 de julio de 2023.
En octubre de 2022, Dale Henry Tetzloff, de 74 años, sufrió un derrame cerebral. Fue hospitalizado y le recetaron al menos 100 días de cuidados post-agudos. Después de 20 días en un centro de enfermería especializada, UnitedHealthcare le negó cobertura adicional. La esposa de Tetzloff apeló y ganó, pero después de 40 días, UnitedHealthcare volvió a negar la cobertura, alegando que Tetzloff estaba listo para ser dado de alta.
En 10 meses, los costos de atención médica de Tetzloff superaron los 70.000 dólares. Murió el 11 de octubre de 2023 en un centro de vida asistida.
A lo largo de la nación
Los pacientes pueden estar involucrados en otros estados: Arizona, California, Colorado, Delaware, Hawaii, Iowa, Kentucky, Massachusetts, Nebraska, Carolina del Norte, Dakota del Norte, Ohio, Oklahoma, Rhode Island, Carolina del Sur, Dakota del Sur, Vermont, Washington, Oeste Virginia y Wyoming.
El caso se presentó en Minnesota porque la sede corporativa de UnitedHealth Group se encuentra en ese estado. UnitedHealthcare ofrece planes de seguro médico a 52,9 millones de personas, según la demanda.