Incidentes Asociados
Una demanda colectiva presentada esta semana alega que el gigante de la salud UnitedHealth Group utilizó ilegalmente un algoritmo de inteligencia artificial para negar atención de rehabilitación a pacientes enfermos de Medicare Advantage.
La demanda afirma que UnitedHealth sabía que el algoritmo de IA tenía un alto potencial de error.
El algoritmo en cuestión es nH Predict, que fue desarrollado por NaviHealth, filial de UnitedHealth, que la primera adquirió en 2020. Una de las acusaciones es que UnitedHealth utiliza nH Predict para evaluar reclamaciones de atención posaguda, incluida la atención domiciliaria y las estadías prolongadas. en centros de enfermería especializada, y que la empresa utiliza el algoritmo para detener "prematuramente y de mala fe" los pagos de los servicios de atención sanitaria.
Una investigación STAT, que fue citada en la demanda, sugiere que UnitedHealth presionó a los empleados para que usaran el algoritmo para emitir denegaciones de pago a aquellos con planes Medicare Advantage, estableciendo el objetivo de que los empleados mantengan las estadías de rehabilitación de los pacientes dentro del 1% de la duración de la estadía prevista por nH Predict.
La demanda alega que los pacientes de edad avanzada están siendo expulsados prematuramente de las instalaciones u obligados a echar mano de los ahorros de su familia para seguir recibiendo atención.
"El plan fraudulento ofrece a los acusados una clara ganancia financiera inesperada en forma de primas de póliza sin tener que pagar la atención prometida", afirma la demanda.
Cuando los jueces de derecho administrativo federal escuchan apelaciones sobre estas denegaciones de cobertura, alrededor del 90% son revocadas, según la denuncia, aunque sólo un pequeño porcentaje de pacientes realmente presenta apelaciones.
Al afirmar que el uso del algoritmo viola los contratos de los pacientes y varias leyes estatales de seguros, la demanda alega que nH Predict decidió las reclamaciones sin evaluarlas adecuadamente y busca una orden judicial para detener el uso del algoritmo y otorgar daños monetarios.
En un comunicado, UnitedHealth dijo que nH Predict no se utiliza para tomar decisiones de cobertura, sino que es una "guía para ayudarnos a informar a los proveedores, familias y otros cuidadores sobre qué tipo de asistencia y atención puede necesitar el paciente tanto en el centro como después de regresar". hogar."
La compañía agregó que las decisiones de cobertura se basan en los términos de los planes de salud de los miembros y en los criterios establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
UnitedHealth dijo que la demanda no tiene fundamento.
Según STAT, Humana y varios planes de salud regionales utilizan el algoritmo Nh Predict.
La demanda fue presentada por las familias de dos residentes fallecidos de Wisconsin que tenían cobertura Medicare Advantage a través de UnitedHealth.
LA TENDENCIA MÁS GRANDE
En julio, Cigna fue demandada por supuestamente utilizar algoritmos para rechazar reclamaciones.
La demanda, presentada en un tribunal federal de California, afirmaba que Cigna desarrolló un algoritmo conocido como PXDX para permitir a sus médicos negar automáticamente pagos en lotes de cientos o miles a la vez para tratamientos que no coincidían con ciertos criterios preestablecidos.
Un portavoz de Cigna Healthcare, respondiendo mediante un comunicado, dijo que la gran mayoría de las reclamaciones revisadas a través de PXDX se pagan automáticamente y que el proceso no implica algoritmos, inteligencia artificial o aprendizaje automático, sino una tecnología de clasificación simple que se ha utilizado durante más de una década para Códigos de coincidencia.
UnitedHealth enfrentó otra demanda en junio por supuestamente negar reclamos. El Departamento de Trabajo de EE. UU. presentó la demanda contra UMR, subsidiaria de UnitedHealth Group, alegando denegó incorrectamente solicitudes de exámenes de detección de drogas en salas de emergencia y orina para miles de pacientes, incumpliendo así los requisitos de la Ley de Atención Médica Asequible y la regulación de procedimientos de reclamaciones del DOL.
Según esa denuncia, UMR es el administrador externo de UHG y brinda servicios de beneficios a más de 2,000 planes de salud de empleadores autofinanciados.