Incidentes Asociados
El martes se presentó una demanda colectiva contra UnitedHealth Group y una filial, alegando que están utilizando ilegalmente un algoritmo para negar atención de rehabilitación a pacientes gravemente enfermos, a pesar de que las empresas saben que el algoritmo tiene una alta tasa de error.
La demanda colectiva, presentada en nombre de los pacientes fallecidos que tenían un plan UnitedHealthcare Medicare Advantage y sus familias por el bufete de abogados Clarkson con sede en California, sigue a la publicación de una [investigación STAT](https://www.statnews.com/ 2023/11/14/unitedhealth-algorithm-medicare-advantage-investigation/) Martes. La investigación, citada en la demanda, encontró que UnitedHealth presionó a los empleados médicos para que siguieran un algoritmo, que predice la duración de la estadía de un paciente, para denegar pagos a personas con planes Medicare Advantage. Documentos internos revelaron que los gerentes de la empresa establecieron el objetivo de que los empleados clínicos mantuvieran las estancias de rehabilitación de los pacientes dentro del 1% de los días proyectados por el algoritmo.
La demanda, presentada en el Tribunal de Distrito de Minnesota, acusa a UnitedHealth y su filial, NaviHealth, de utilizar el algoritmo informático para “negar sistemáticamente reclamaciones” de beneficiarios de Medicare que luchan por recuperarse de enfermedades debilitantes en residencias de ancianos. La demanda también cita [informes anteriores de STAT sobre el tema] (https://www.statnews.com/2023/03/13/medicare-advantage-plans-denial-artificial-intelligence/).
"El plan fraudulento ofrece a los acusados una clara ganancia financiera inesperada en forma de primas de pólizas sin tener que pagar la atención prometida", [la denuncia] (https://www.documentcloud.org/documents/24166450-class-action-v- unitedhealth-and-navihealth) alega. "Las personas mayores son expulsadas prematuramente de los centros de atención en todo el país o se ven obligadas a agotar los ahorros familiares para seguir recibiendo la atención necesaria, todo porque un modelo de [inteligencia artificial] 'no está de acuerdo' con las recomendaciones de sus médicos reales".
En una declaración enviada por correo electrónico, un portavoz de UnitedHealth dijo que la herramienta de predicción NaviHealth no se utiliza para tomar determinaciones de cobertura.
“La herramienta se utiliza como guía para ayudarnos a informar a los proveedores, las familias y otros cuidadores sobre qué tipo de asistencia y atención puede necesitar el paciente tanto en el centro como después de regresar a casa. Las decisiones de cobertura se basan en los criterios de cobertura de CMS y los términos del plan del miembro”, dijo UnitedHealth en el comunicado. La empresa añadió que la “demanda no tiene fundamento y nos defenderemos enérgicamente”.
La demanda alega que UnitedHealth sabía que el algoritmo tenía una tasa de error extremadamente alta y que negó las reclamaciones de los pacientes sabiendo que sólo un pequeño porcentaje (0,2%) presentaría apelaciones para intentar revocar la decisión de la aseguradora. La denuncia alega que el algoritmo, denominado nH Predict, tiene una tasa de error del 90%, basando ese cálculo en el porcentaje de denegaciones de pago revertidas a través de procesos de apelación internos o fallos de jueces de derecho administrativo.
"Esto demuestra la flagrante inexactitud del modelo de IA de predicción de NH y la falta de revisión humana involucrada en el proceso de denegación de reclamaciones", alega la demanda. Acusa a UnitedHealth y NaviHealth de incumplimiento de contrato, incumplimiento de buena fe y trato justo, enriquecimiento injusto y violaciones de las leyes de seguros en varios estados.
Informes STAT sobre UnitedHealth y Medicare Advantage
Los demandantes que encabezan la demanda colectiva son las familias de dos residentes fallecidos de Wisconsin, quienes tenían cobertura Medicare Advantage a través de UnitedHealth. En mayo de 2022, Gene Lokken, de 91 años, se fracturó la pierna y el tobillo y permaneció en un asilo de ancianos durante un mes sin fisioterapia para permitir que sus heridas sanaran. Después de que su médico aprobó que Lokken comenzara la fisioterapia, UnitedHealth y NaviHealth pagaron solo 19 días de terapia en el asilo de ancianos antes de decir que Lokken era seguro regresar a casa, según la demanda.
Los médicos y terapeutas de Lokken apelaron las denegaciones de pago, diciendo que sus músculos estaban "paralizados y débiles", sin éxito, se lee en la denuncia. Para seguir recibiendo atención en el asilo de ancianos, Lokken y su familia pagaron aproximadamente $150,000 durante el año siguiente, hasta que murió en julio de 2023.
Dale Tetzloff, de 74 años, sufrió un derrame cerebral en octubre de 2022 y su médico recomendó inmediatamente cuidados a largo plazo en una residencia de ancianos. UnitedHealth y NaviHealth cortaron su atención después de 20 días, según la demanda. Tetzloff y su esposa apelaron y pagaron su atención de su bolsillo durante ese tiempo. Sus médicos presentaron registros que decían que Tetzloff necesitaba más tiempo para recuperarse, pero las empresas mantuvieron sus negaciones.
Tetzloff preguntó a UnitedHealth y NaviHealth por qué emitieron denegaciones, y las empresas “se negaron a proporcionar ningún motivo, afirmando que es confidencial”, según la denuncia. Él y su esposa gastaron 70.000 dólares en su cuidado. Tetzloff murió en un centro de vida asistida en octubre pasado.
UnitedHealth ha afirmado en respuesta al informe de STAT que sus revisores médicos proporcionan una verificación al tomar una determinación final sobre si a un paciente se le niega el pago. Pero esos médicos están revisando las recomendaciones de denegación que les envían los administradores de casos clínicos que están sujetos al objetivo de desempeño del 1% de la compañía.
El algoritmo de la empresa no sólo se utiliza para predecir las necesidades de atención de los pacientes con pólizas de UnitedHealth. También lo utiliza la segunda aseguradora Medicare Advantage más grande del país, Humana, así como varios planes de salud regionales.
Los ex administradores de casos de NaviHealth dijeron que estaban sujetos a medidas disciplinarias, incluido un posible despido, incluso si los pacientes que manejaban cumplían con los criterios de Medicare para recibir atención adicional.
Esta historia es parte de una serie que examina el uso de inteligencia artificial en la atención médica y las prácticas para intercambiar y analizar datos de pacientes. Cuenta con el apoyo de la Fundación Gordon y Betty Moore.