Incidentes Asociados
Las familias de dos ex beneficiarios de UnitedHealth ahora fallecidos han presentado una demanda contra el gigante de la atención médica, alegando que utilizó a sabiendas un algoritmo de inteligencia artificial defectuoso para negar a los pacientes mayores la cobertura de atención prolongada que sus médicos consideraban necesaria.
La demanda, presentada el martes pasado en el tribunal federal Un tribunal de Minnesota afirma que UnitedHealth negó ilegalmente "a los pacientes de edad avanzada la atención que se les debía en virtud de los planes Medicare Advantage" mediante la implementación de un modelo de inteligencia artificial que la empresa sabía que tenía una tasa de error del 90%, anulando las determinaciones hechas por los médicos de los pacientes de que los gastos eran médicos. necesario.
"Las personas mayores son expulsadas prematuramente de los centros de atención en todo el país o se ven obligadas a agotar los ahorros familiares para continuar recibiendo la atención médica necesaria, todo porque el modelo de IA de [UnitedHealth] 'no está de acuerdo' con las determinaciones de sus médicos reales", según la denuncia.
Los planes Medicare Advantage, administrados por aseguradoras de salud privadas como UnitedHealth, son planes de seguro aprobados por Medicare disponibles para personas mayores como una alternativa a los planes de seguro de salud federales tradicionales, [según](https://www.medicare.gov/Pubs /pdf/12026-Understanding-Medicare-Advantage-Plans.pdf) a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.
El uso del modelo de IA supuestamente defectuoso, desarrollado por NaviHealth y llamado "nH Predict", permitió a la compañía de seguros "interrumpir el pago prematuramente y de mala fe" a sus beneficiarios ancianos, causándoles dificultades médicas o financieras, afirma la demanda.
Uso de IA para determinar la cobertura sanitaria
Aaron Albright, portavoz de NaviHealth, dijo a CBS MoneyWatch que la herramienta impulsada por IA no se utiliza para tomar determinaciones de cobertura sino como "una guía para ayudar a [UnitedHealth] a informar a los proveedores... sobre qué tipo de asistencia y atención puede recibir el paciente". necesidad."
Las decisiones de cobertura se basan en última instancia "en los criterios de cobertura de CMS y los términos del plan del miembro", dijo Albright, y agregó que la demanda "no tiene mérito".
Sin embargo, en su queja, las familias acusan a UnitedHealth de utilizar IA defectuosa para denegar reclamaciones como parte de un plan financiero para cobrar primas sin tener que pagar la cobertura de beneficiarios de edad avanzada que, en su opinión, carecen del conocimiento y los recursos "para apelar las decisiones erróneas basadas en IA". decisiones."
UnitedHealth continúa "niegando sistemáticamente reclamaciones utilizando su modelo de IA defectuoso porque saben que sólo una pequeña minoría de asegurados (aproximadamente el 0,2%)1 apelará las reclamaciones denegadas, y la gran mayoría pagará los costos de bolsillo o renunciará al resto. de sus cuidados post-agudos prescritos".
Los abogados de la familia buscan representar a "todas las personas que compraron seguro médico del Plan Medicare Advantage de los demandados en los Estados Unidos durante el período de cuatro años antes de la presentación de la demanda hasta el presente".
La utilidad de la IA en la industria de los seguros médicos
La implementación de algoritmos de IA puede ayudar a las compañías de seguros de salud a automatizar entre el 50 % y el 75 % del trabajo manual involucrado en la aprobación de solicitudes de seguro, como la recopilación de información médica y la validación cruzada de fechas con los registros de los pacientes, lo que resulta en tiempos de respuesta más rápidos que pueden beneficiar a los beneficiarios, la consultoría. La firma McKinsey dijo el año pasado.
Aún así, algunos profesionales médicos han aconsejado a las aseguradoras de salud que controlen sus expectativas sobre la utilidad de la IA en la industria de los seguros de salud.
En junio, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) elogió el uso de la IA para "acelerar el proceso de autorización previa", pero pidió a las aseguradoras de salud que exijan un examen humano de los registros de los pacientes antes de negar atención a sus beneficiarios.
"La IA no es una solución milagrosa", [dijo] Marilyn Heine, miembro de la junta directiva de AMA, MD (https://www.ama-assn.org/press-center/press-releases/ama-adopts-policy-calling-more -supervisión-ai-autorización-previa) en un comunicado.
Según una [revisión] de ProPublica (https://www.propublica.org/article/cigna-health-insurance-denials-pxdx-congress-investigation#:~:text=The%20letter%20follows%20an%20investigation,PXDX %20system%2C%20spending%20an%20average), los médicos de la aseguradora de salud Cigna rechazaron más de 300.000 reclamaciones en el transcurso de dos meses en un proceso de revisión que utilizó inteligencia artificial.