Incidentes Asociados
UnitedHealthcare se enfrenta a una posible demanda colectiva tras acusaciones de que utilizó un algoritmo para denegar reclamaciones por servicios de atención posaguda en Medicare Advantage (MA).
La demanda colectiva propuesta fue presentada el lunes por las familias de dos miembros fallecidos de MA, quienes argumentan que la aseguradora implementó "ilegalmente" la plataforma naviHealth para negar atención médicamente necesaria a las personas mayores. La demanda dice que la tecnología tiene una "tasa de error del 90%".
Los demandantes alegan que a pesar de esa alta tasa de error, UnitedHealth continuó implementando la tecnología porque un número muy pequeño de miembros, menos del 1%, generalmente apelan las reclamaciones denegadas.
"Los demandados confían en las condiciones deterioradas de los pacientes, la falta de conocimiento y la falta de recursos para apelar las decisiones erróneas impulsadas por la IA", dijeron en la demanda.
La demanda llega inmediatamente después de un informe de investigación esta semana de Stat, que investigó el uso de naviHealth. Los empleados de UnitedHealthcare fueron presionados para que utilizaran la tecnología para reducir costos, informó Stat.
En una declaración a Fierce Healthcare, un portavoz de UnitedHealth dijo que la plataforma no se utiliza para tomar decisiones sobre la cobertura.
"La herramienta de predicción naviHealth no se utiliza para tomar determinaciones de cobertura. La herramienta se utiliza como guía para ayudarnos a informar a los proveedores, familias y otros cuidadores sobre qué tipo de asistencia y atención puede necesitar el paciente, tanto en el centro como después de regresar a casa. " dijo el portavoz. "Las decisiones de cobertura se basan en los criterios de cobertura de CMS y los términos del plan del miembro".
"Esta demanda no tiene mérito y nos defenderemos enérgicamente", dijeron.
La demanda afirma que la herramienta de predicción naviHealth determina la elegibilidad del miembro para la cobertura de cuidados post-agudos basándose en "predicciones rígidas y poco realistas para la recuperación". La herramienta predice cuánta atención "debería" necesitar un paciente, según la demanda, lo que puede llevarla a anular las determinaciones de los médicos sobre lo que requiere su recuperación.
Gracias a esto, las denegaciones de reclamaciones de atención posaguda de UnitedHealthcare han aumentado significativamente, según la demanda.
"El plan fraudulento ofrece a los demandados una clara ganancia financiera inesperada en forma de primas de pólizas sin tener que pagar la atención prometida, mientras que los ancianos son expulsados prematuramente de los centros de atención en todo el país o se ven obligados a agotar los ahorros familiares para continuar recibiendo la atención médica necesaria, todo porque un modelo de IA 'no está de acuerdo' con las determinaciones de sus médicos reales", escribieron los demandantes.
La demanda también sigue a un mayor escrutinio del uso potencial de inteligencia artificial y algoritmos por parte de las aseguradoras para negar las reclamaciones de los miembros. Cigna también ha sido objeto de múltiples demandas por su herramienta PxDx, que atrajo escrutinio público a principios de este año después de que un informe de ProPublica alegara que se utilizó para negar sistemáticamente miles de afirmaciones, a veces en sólo segundos.