Incidentes Asociados
UnitedHealthcare (UHC) es el último pagador acusado de utilizar inteligencia artificial (IA) para rechazar reclamaciones de pacientes al intercambiar "recomendaciones de médicos reales" por un algoritmo defectuoso para ahorrar dinero.
En una demanda colectiva presentada esta semana en el tribunal de distrito de Minnesota, los abogados de las familias de dos titulares de pólizas del plan UHC Medicare Advantage fallecidos dicen que la compañía utiliza la tecnología para negar sistemáticamente reclamaciones de centros de enfermería especializada (SNF) y eludir su responsabilidad de cumplir con Estándares de determinación de cobertura de Medicare.
El caso plantea cuestiones éticas y legales sobre si la IA puede reemplazar o complementar las tareas e interacciones humanas, particularmente en un campo tan complejo como la atención médica. La firma de defensa pública Clarkson Law, con sede en California, presentó una [queja contra Cigna] similar (https://www.medscape.com/viewarticle/995193) a principios de este año y anteriormente demandó a los gigantes tecnológicos Google y al creador de ChatGPT, OpenAI, por recolectar información de los usuarios de Internet. datos para entrenar sus sistemas de IA.
Clarkson Law representa a los demandantes y dice que los asegurados tuvieron que pagar miles de dólares en costos de bolsillo o renunciar a la atención post-aguda recomendada debido al modelo de IA defectuoso de UHC, nH Predict. La herramienta tiene una tasa de error del 90%, dice la demanda, como lo demuestra la cantidad de reclamaciones que se revierten tras la revisión por parte de un profesional médico. Aun así, sólo el 0,2% de los asegurados apelan las denegaciones.
nH Predict fue creado por naviHealth y adquirido por UnitedHealth Group, la empresa matriz de UHC, en 2020. En una [declaración](https://news.bloomberglaw.com/health-law-and-business/unitedhealthcare-accused-of- used-ai-to-wrongfully-deny-claims) a Bloomberg Law, un portavoz de naviHealth dijo que la demanda no tiene mérito y que el modelo no se utilizó para tomar determinaciones de cobertura.
Según la denuncia, nH Predict determina la cantidad adecuada de servicios de SNF, atención domiciliaria o rehabilitación que un paciente requiere en función de su diagnóstico, edad y situación de vida. El modelo compara al paciente con su base de datos de 6 millones de pacientes y estima la duración ideal de la estadía y la fecha prevista de alta, "señalando el momento preciso en el que la UHC cortará el pago del tratamiento de un paciente".
La demanda dice que los empleados reciben instrucciones de adherirse estrictamente a las predicciones del modelo de IA, y aquellos que no lo hacen son disciplinados y despedidos, incluso cuando se justifica una atención adicional para el paciente. A los empleados se les dice que los informes generados contienen información patentada y que no pueden compartirlos con médicos y pacientes que pregunten sobre la extensión de la atención.
"Cada paciente tiene derecho a una evaluación matizada de sus necesidades de atención médica", afirmó en una declaración preparada Zarrina Ozari, asociada principal de Clarkson Law Firm. "Al reemplazar a los profesionales autorizados con IA no controlada, UHC les está diciendo a sus pacientes que son completamente intercambiables entre sí y subestimando la experiencia de los médicos dedicados a los elementos clave de la atención".
Según la denuncia, Gene Lokken se cayó en mayo de 2022 y se fracturó la pierna y el tobillo. Después de una estadía de 1 mes en la SNF, el médico del hombre de 91 años ordenó fisioterapia. Sin embargo, la aseguradora dijo que Lokken podía ser dado de alta a salvo dos semanas y media después, lo que contrastaba con las notas de un fisioterapeuta que indicaban que todavía tenía músculos paralizados y débiles. La aseguradora denegó la apelación de Lokken. Permaneció en las instalaciones durante un año más hasta su muerte, pagando alrededor de 150.000 dólares en gastos de bolsillo, según la demanda.
Otro paciente, Dale Tetzloff, inicialmente pasó solo 20 días en un SNF para [rehabilitación de accidente cerebrovascular] (https://www.medscape.com/viewarticle/deep-brain-stimulation-promising-post-stroke-recovery-2023a1000jal) antes de la UHC cobertura denegada. Posteriormente, una apelación amplió la estancia a 40 días, menos de los 100 días recomendados por su médico. Las solicitudes de nuevas extensiones no tuvieron éxito y Tetzloff finalmente pagó alrededor de $70,000 en gastos de bolsillo durante los siguientes 10 meses, según la denuncia.
[Nuevas reglas federales](https://www.federalregister.gov/documents/2023/04/12/2023-07115/medicare-program-contract-year-2024-policy-and-technical-changes-to-the- programa-medicare-advantage) prohíben que los planes Medicare Advantage dependan de un algoritmo o software para tomar determinaciones médicamente necesarias en lugar de las circunstancias específicas de un individuo. Cualquier denegación de necesidad médica debe ser "revisada por un médico u otro profesional de atención médica apropiado con experiencia en el campo de la medicina o atención médica que sea apropiado para el servicio en cuestión".
Clarkson exige un juicio con jurado y ha pedido al tribunal que certifique el caso como una demanda colectiva federal, lo que podría abrir la demanda a cualquier residente de EE. UU. que haya comprado un plan UHC Medicare Advantage en los últimos 4 años.
Steph Weber es una periodista independiente que vive en el Medio Oeste y se especializa en salud y derecho.