Incidentes Asociados
UnitedHealthcare, la compañía de seguros de salud más grande de EE. UU., supuestamente está utilizando un algoritmo de inteligencia artificial profundamente defectuoso para anular los juicios de los médicos y negar injustamente cobertura de salud crítica a pacientes de edad avanzada. Esto ha resultado en que los pacientes sean expulsados de los programas de rehabilitación y centros de atención demasiado pronto, obligándolos a agotar los ahorros de toda su vida para obtener la atención necesaria que debería estar cubierta por su plan Medicare Advantage financiado por el gobierno.
Todo eso según una demanda presentada esta semana en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito de Minnesota. La demanda es presentada por los patrimonios de dos personas fallecidas a quienes UnitedHealth les negó la cobertura médica. La demanda también busca el estatus de demanda colectiva para personas en situaciones similares, de las cuales puede haber decenas de miles en todo el país.
La demanda coincide con una investigación de Stat News que respalda en gran medida las afirmaciones de la demanda. Los hallazgos de la investigación surgen de documentos internos y comunicaciones que obtuvo el medio, así como de entrevistas con ex empleados de NaviHealth, la subsidiaria de UnitedHealth que desarrolló el algoritmo de inteligencia artificial llamado nH Predict.
"Al final de mi tiempo en NaviHealth me di cuenta: no soy una defensora, solo soy una fuente de ingresos para esta empresa", dijo a Stat Amber Lynch, terapeuta ocupacional y exadministradora de casos de NaviHealth. "Se trata de dinero y datos", añadió. "Le quita la dignidad al paciente, y eso lo odié".
Negaciones basadas en IA
Según la demanda, UnitedHealth comenzó a utilizar nH Predict al menos en noviembre de 2019 y todavía está en uso. El algoritmo estima cuánta atención posaguda necesitará un paciente con un plan Medicare Advantage después de una lesión, enfermedad o evento agudo, como una caída o un derrame cerebral. La atención posaguda puede incluir cosas como terapia y atención especializada de agencias de atención médica domiciliaria, hogares de ancianos especializados y centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados.
No está claro cómo funciona exactamente nH Predict, pero supuestamente estima la atención post-aguda extrayendo información de una base de datos que contiene casos médicos de 6 millones de pacientes. Los administradores de casos de NaviHealth ingresan cierta información sobre un paciente determinado (incluida la edad, la situación de vida y las funciones físicas) y el algoritmo de IA genera estimaciones basadas en pacientes similares en la base de datos. El algoritmo estima las necesidades médicas, la duración de la estancia hospitalaria y la fecha de alta.
Pero Lynch señaló a Stat que el algoritmo no tiene en cuenta muchos factores relevantes en la salud y el tiempo de recuperación de un paciente, incluidas las comorbilidades y las cosas que ocurren durante las estadías, como si desarrollan neumonía mientras están en el hospital o contraen COVID-19 en una enfermería. hogar.
Según la investigación de Stat y la demanda, las estimaciones suelen ser draconianas. Por ejemplo, en un plan Medicare Advantage, los pacientes que permanecen en un hospital durante tres días generalmente tienen derecho a hasta 100 días de atención cubierta en un hogar de ancianos. Pero con nH Predict, los pacientes rara vez permanecen en hogares de ancianos durante más de 14 días antes de recibir una denegación de pago por parte de UnitedHealth.
Cuando los pacientes o sus médicos solicitaron ver los informes de nH Predict, UnitedHealth negó sus solicitudes, diciéndoles que la información es privada, según la demanda. Y, cuando los médicos que prescriben no están de acuerdo con la determinación de UnitedHealth sobre cuánta atención posaguda necesitan sus pacientes, sus juicios quedan anulados.
Fallos favorables
El uso de IA defectuosa no es nuevo para la industria del cuidado de la salud. Si bien los chatbots de IA y los generadores de imágenes actualmente acaparan los titulares y causan alarma, la industria del cuidado de la salud en los EE. UU. tiene un historial más largo de uso problemático de la IA, incluido el establecimiento de [sesgos raciales algorítmicos](https://www.healthaffairs.org/content/ vanguardia/algoritmos-medicos-comunidades-fallidas-color) en la atención al paciente. Pero lo que distingue a esta situación es que las estimaciones dudosas que escupe nH Predict parecen ser una característica, no un error, de UnitedHealth.
Desde que UnitedHealth adquirió NaviHealth en 2020, los exempleados dijeron a Stat que el enfoque de la compañía pasó de la defensa del paciente a las métricas de desempeño y a mantener la atención posaguda lo más breve y sencilla posible. Varias declaraciones de ejecutivos de UnitedHealth se hicieron eco de este cambio, señaló Stat. En particular, el ejecutivo de UnitedHealth que supervisa NaviHealth, Patrick Conway, fue citado en un podcast de la compañía diciendo: "Si [las personas] van a un asilo de ancianos, ¿cómo podemos sacarlos lo antes posible?"
La demanda sostiene que UnitedHealth debería haber sido muy consciente de la "flagrante inexactitud" de las estimaciones de nH Predict basadas en su tasa de error. Aunque en general son pocos los pacientes que apelan las denegaciones de cobertura, cuando los miembros de UnitedHealth apelan las denegaciones basándose en estimaciones de nH Predict (a través de procesos de apelación internos o mediante procedimientos del juez de derecho administrativo federal), más del 90 por ciento de las denegaciones se revierten, afirma la demanda. Esto hace obvio que el algoritmo está negando cobertura por error, argumenta.
Pero, en lugar de cambiar de rumbo, durante los últimos dos años, a los empleados de NaviHealth se les ha dicho que se acerquen cada vez más a las predicciones del algoritmo. En 2022, a los administradores de casos se les pidió que mantuvieran la estadía de los pacientes en hogares de ancianos dentro del 3 por ciento de los días proyectados por el algoritmo, según documentos obtenidos por Stat. En 2023, el objetivo se redujo al 1 por ciento.
Y estas no son sólo recomendaciones para los administradores de casos de NaviHealth: son requisitos. Los administradores de casos que no cumplan con el objetivo de duración de la estadía se enfrentan a medidas disciplinarias o despidos. Lynch, por ejemplo, le dijo a Stat que fue despedida por no cumplir con el objetivo de duración de la estadía, además de retrasarse en la presentación de la documentación para sus casos diarios.
En una declaración enviada por correo electrónico, Optum Health, subsidiaria de UnitedHealth, le dijo a Ars:
La herramienta de predicción naviHealth no se utiliza para tomar determinaciones de cobertura. La herramienta se utiliza como guía para ayudarnos a informar a los proveedores, las familias y otros cuidadores sobre qué tipo de asistencia y atención puede necesitar el paciente tanto en el centro como después de regresar a casa. Las decisiones de cobertura se basan en los criterios de cobertura de CMS y los términos del plan del miembro. Esta demanda no tiene mérito y nos defenderemos enérgicamente.
En última instancia, los administradores de casos no deciden sobre la cobertura o las denegaciones; esas decisiones recaen en los médicos revisores médicos de NaviHealth. Pero esos médicos son asesorados por los administradores de casos, quienes están sujetos al objetivo del 1 por ciento.
Y los administradores de casos están específicamente capacitados para defender la estimación del algoritmo ante los pacientes y sus proveedores de atención. Un documento de capacitación obtenido por Stat analiza las tácticas contundentes que se les pidió a los administradores de casos que adoptaran cuando los pacientes y los cuidadores rechazaban las negativas. Declaró:
- Si un asilo de ancianos se resistía a dar de alta a un paciente con una sonda de alimentación, los administradores de casos deberían señalar que la sonda debía proporcionar "el 26 por ciento de las necesidades calóricas diarias" para ser considerada un servicio especializado según las reglas de cobertura de Medicare.
- Si una enfermera adoptó un enfoque más amplio y argumentó que no era seguro irse de un paciente, los administradores de casos recibieron instrucciones de responder, en parte, que las proyecciones del algoritmo sobre las necesidades de atención de un paciente y su preparación para el alta se basan en una "severidad". comparación "ajustada" con pacientes similares en todo el país. "¿Por qué este paciente sería diferente?" pregunta el documento.
Sin ganar
Incluso para los pacientes que apelan sus denegaciones respaldadas por IA y logran revocarlas, la victoria dura poco: UnitedHealth enviará nuevas denegaciones poco después, a veces en cuestión de días.
Una exadministradora de casos no identificada le dijo a Stat que un supervisor le ordenó reiniciar inmediatamente el proceso de revisión de casos para cualquier paciente que ganara una apelación. "Y el 99,9 por ciento de las veces, vamos a dar media vuelta y emitir otra [negación]", dijo el ex administrador de casos. "Bueno, ganaste, pero bueno, ¿qué te dio eso? ¿Tres o cuatro días? Recibirás otra [negación] en tu próxima revisión, porque te quieren fuera".
Los demandantes que encabezan la demanda colectiva propuesta incluyen a la familia de Gene Lokken, quien falleció el 17 de julio de este año. El 5 de mayo de 2022, el hombre de 91 años se cayó en casa y se fracturó la pierna y el tobillo. Después de unos seis días en el hospital, lo trasladaron a un centro de cuidados paliativos, donde pasó un mes recuperándose de sus heridas. Después de eso, los médicos dijeron que se recuperó lo suficiente como para comenzar con fisioterapia. Pero UnitedHealth sólo pagó por 19 días de terapia, lo que dejó estupefactos a sus médicos y terapeutas, quienes describieron sus funciones musculares como "paralizadas y débiles". La familia apeló la denegación, pero su recurso fue rechazado. La carta de rechazo que UnitedHealth envió a la familia decía que la fisioterapia adicional era innecesaria porque no había problemas médicos agudos, y él se alimentaba solo y requería ayuda mínima para su higiene y aseo.
La familia no tuvo más remedio que pagar de su bolsillo su terapia, gastando alrededor de 150.000 dólares hasta su muerte.
El otro demandante es la familia de Dale Tetzloff, quien sufrió un derrame cerebral el 4 de octubre de 2022 y fue ingresado en un hospital. Mientras estuvo allí, los médicos del hombre de 74 años lo derivaron a un asilo de ancianos especializado y determinaron que necesitaría al menos 100 días de cuidados post-agudos. Pero, después de 20 días en el asilo de ancianos especializados, UnitedHealth negó más cobertura.
Su familia apeló la denegación dos veces y la anuló en la segunda apelación después de que los médicos de NaviHealth revisaron los registros médicos de Tetzloff. Pero, después de 40 días en el asilo de ancianos especializados, UnitedHealth volvió a negar la cobertura y se negó a dar un motivo. La familia siguió intentando apelar la denegación, pero no tuvo éxito. Mientras tanto, pagaron 70.000 dólares de su bolsillo durante unos 10 meses. En junio de 2023, fue trasladado a un centro de vida asistida, donde murió el 11 de octubre.
La demanda acusa a UnitedHealth y NaviHealth de incumplimiento de contrato, incumplimiento de buena fe y trato justo, enriquecimiento injusto y violaciones de las leyes de seguros en muchos estados. Exige daños reales, daños por angustia emocional, devolución y/o restitución, y el fin de las denegaciones de reclamaciones basadas en AI.
No está claro cuánto ahorra UnitedHealth al utilizar nH Predict, pero Stat estimó que son cientos de millones de dólares al año. En 2022, el director ejecutivo de UnitedHealth Group ganó 20,9 millones de dólares en compensación total. Otros cuatro altos ejecutivos ganaron entre 10 y 16 millones de dólares cada uno.