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SACRAMENTO, California (AP) — Una demanda federal alega que el gigante de seguros médicos Cigna utilizó un algoritmo informático para rechazar automáticamente cientos de miles de reclamaciones de pacientes sin examinarlas individualmente como lo exige la ley de California.
La demanda colectiva, presentada el lunes en un tribunal federal de Sacramento, dice que Cigna Corp. y Cigna Health and Life Insurance Co. rechazaron más de 300.000 solicitudes de pago en sólo dos meses el año pasado.
La compañía utilizó un algoritmo llamado PXDX, abreviatura de "procedimiento a diagnóstico", para identificar si las reclamaciones cumplían ciertos requisitos, dedicando un promedio de sólo 1,2 segundos a cada revisión, según la demanda. Luego se enviaron enormes cantidades de reclamaciones a los médicos, quienes aprobaron las denegaciones, según la demanda.
"Al confiar en el sistema PXDX, los médicos de Cigna rechazan instantáneamente las reclamaciones por motivos médicos sin siquiera abrir los expedientes de los pacientes, dejando a miles de pacientes efectivamente sin cobertura y con facturas inesperadas", según la demanda.
En última instancia, Cigna llevó a cabo un “plan ilegal para negar sistemática, errónea y automáticamente” a los miembros reclamaciones para evitar el pago de procedimientos médicos necesarios, sostiene la demanda.
Cigna, con sede en Connecticut, tiene 18 millones de miembros en Estados Unidos, incluidos más de 2 millones en California.
La demanda se presentó en nombre de dos miembros de Cigna en los condados de Placer y San Diego que se vieron obligados a pagar las pruebas después de que Cigna negara sus reclamos.
La demanda acusa a Cigna de violar el requisito de California de realizar investigaciones “minuciosas, justas y objetivas” de las facturas presentadas por gastos médicos. Pide una indemnización por daños y perjuicios no especificados y un juicio con jurado.
Cigna “utiliza el sistema PXDX porque sabe que no será responsable de denegaciones injustas” porque sólo una pequeña fracción de los asegurados apelan las reclamaciones denegadas, según la demanda.
En un comunicado, Cigna Healthcare dijo que la demanda "parece muy cuestionable y parece basarse enteramente en un artículo mal informado que tergiversa los hechos".
La compañía dice que el proceso se utiliza para acelerar los pagos a los médicos por procedimientos comunes y relativamente económicos a través de un proceso de revisión estándar de la industria similar a los utilizados por otras aseguradoras durante años.
"Cigna utiliza tecnología para verificar que los códigos de algunos de los procedimientos más comunes y de bajo costo se envíen correctamente según nuestras políticas de cobertura disponibles públicamente, y esto se hace para ayudar a acelerar el reembolso a los médicos", dice el comunicado. “La revisión se realiza después de que los pacientes hayan recibido tratamiento, por lo que no resulta en ninguna denegación de atención. Si los códigos se envían incorrectamente, brindamos orientación clara sobre cómo volver a enviarlos y cómo apelar”.