Incidentes Asociados
Un algoritmo, no un médico, predijo una recuperación rápida para Frances Walter, una mujer de Wisconsin de 85 años con un hombro izquierdo destrozado y alergia a los analgésicos. Se estimó que en 16,6 días estaría lista para dejar su hogar de ancianos. El día 17, su aseguradora de Medicare Advantage, Security Health Plan, siguió el algoritmo y suspendió el pago de su atención, concluyendo que estaba lista para regresar al departamento donde vivía sola. Mientras tanto, las notas médicas en junio de 2019 mostraron que el dolor de Walter estaba llegando al máximo y que no podía vestirse, ir al baño o incluso empujar un andador sin ayuda. Un juez federal tardaría más de un año en concluir que la decisión de la aseguradora fue “en el mejor de los casos, especulativa” y que a Walter se le debían miles de dólares por más de tres semanas de tratamiento. Mientras luchaba contra la negación, tuvo que gastar los ahorros de toda su vida e inscribirse en Medicaid solo para progresar hasta el punto de ponerse los zapatos, con el brazo todavía en cabestrillo. Las compañías de seguros de salud han rechazado reclamos médicos desde que existen. Pero una investigación de STAT encontró que la inteligencia artificial ahora está llevando sus denegaciones a nuevas alturas en Medicare Advantage, la alternativa financiada por los contribuyentes al Medicare tradicional que cubre a más de [31 millones de personas] (https://www.statnews.com/2023/02 /17/medicare-advantage-membership-grows-7-for-2023/). Detrás de escena, las aseguradoras están utilizando algoritmos predictivos no regulados, bajo la apariencia de rigor científico, para señalar el momento preciso en el que plausiblemente pueden suspender el pago del tratamiento de un paciente mayor. Las negativas que siguen están desencadenando disputas acaloradas entre médicos y aseguradoras, a menudo retrasando tratamiento de pacientes gravemente enfermos que no conocen los algoritmos ni pueden cuestionar sus cálculos. Las personas mayores que pasaron su vida pagando Medicare y ahora enfrentan amputaciones, cánceres de rápida propagación y otros diagnósticos devastadores, deben pagar ellos mismos su atención o sobrevivir sin ella. Si no están de acuerdo, pueden presentar una apelación y pasar meses tratando de recuperar sus costos, incluso si no se recuperan de sus enfermedades. “Tomamos pacientes que van a morir a causa de sus enfermedades dentro de un período de tres meses y los obligamos a un proceso de negación y apelación que dura hasta dos años y medio”, Chris Comfort, director de operaciones de Calvary Hospital, una centro paliativo y de cuidados paliativos en el Bronx, N.Y., dijo sobre Medicare Advantage. “Entonces, lo que sucede es que la apelación dura más que el beneficiario”. Los algoritmos se ubican al comienzo del proceso y prometen brindar atención personalizada y mejores resultados. Pero los defensores de los pacientes dijeron que en muchos casos hacen exactamente lo contrario: emiten recomendaciones que no se ajustan a las circunstancias individuales de un paciente y entran en conflicto con las reglas básicas sobre lo que deben cubrir los planes de Medicare. “Si bien las empresas dicen que [el algoritmo] es sugerente, termina siendo una regla estricta que el plan o las empresas de administración de la atención realmente intentan seguir”, dijo David Lipschutz, director asociado del Centro de Medicare. Advocacy, un grupo sin fines de lucro que ha revisado este tipo de denegaciones durante más de dos años en su trabajo con pacientes de Medicare. “No hay desviación de eso, no hay cuenta de los cambios en la condición, no hay cuenta de las situaciones en las que una persona podría necesitar más cuidado”. Medicare Advantage se ha vuelto altamente rentable para las aseguradoras a medida que más pacientes mayores de 65 años y personas con discapacidades acuden en masa a planes que ofrecen primas más bajas y cobertura de medicamentos recetados, pero dan a las aseguradoras más libertad para [denegar y restringir servicios](https://www.statnews. com/2022/09/06/doctors-seniors-groups-flag-preocupaciones-con-medicare-advantage/). Durante la última década, se ha formado una nueva industria en torno a estos planes para predecir cuántas horas de terapia necesitarán los pacientes, qué tipos de médicos podrían ver y exactamente cuándo podrán dejar un hospital o una residencia de ancianos. Las predicciones se han vuelto tan integrales para Medicare Advantage que las propias aseguradoras han comenzado a adquirir a los creadores de las herramientas más utilizadas. Elevance, Cigna y CVS Health, propietaria del gigante de seguros Aetna, han adquirido estas capacidades en los últimos años. Una de las empresas más grandes y controvertidas detrás de estos modelos, NaviHealth, ahora es propiedad de [UnitedHealth Group](https://www.statnews.com/2022/12/05/unitedhealth-keeping-profits-as-your-doctor -asegurador/). Fue el algoritmo de NaviHealth el que sugirió que Walter podría ser dado de alta después de una corta estadía. Sus predicciones sobre su recuperación se mencionaron repetidamente en las evaluaciones de NaviHealth sobre si cumplía con los requisitos de cobertura. Dos días antes de que se emitiera su denegación de pago, un director médico de NaviHealth volvió a citar la predicción de la duración estimada de la estadía del algoritmo (16,6 días) al afirmar que Walter ya no cumplía con los criterios de cobertura de Medicare porque se había recuperado lo suficiente, según los registros obtenidos por STAT. Su aseguradora, Security Health Plan, que había contratado a NaviHealth para administrar la atención en un hogar de ancianos, se negó a responder a las preguntas de STAT sobre el manejo del caso de Walter, diciendo que hacerlo violaría la ley de privacidad de la salud conocida como HIPAA. Walter murió poco antes de Navidad el año pasado. NaviHealth no respondió directamente a las preguntas de STAT sobre el uso de su algoritmo. Pero un portavoz de la compañía dijo en un comunicado que sus decisiones de cobertura se basan en los criterios de Medicare y el plan de seguro del paciente. “La herramienta de predicción de NaviHealth no se usa para hacer determinaciones de cobertura”, dijo el comunicado. “La herramienta se usa como una guía para ayudarnos a informar a los proveedores, familias y otros cuidadores sobre qué tipo de asistencia y atención puede necesitar el paciente tanto en el centro como después de regresar a casa”. A medida que la influencia de estas herramientas predictivas se ha extendido, un examen reciente realizado por inspectores federales de las denegaciones realizadas en 2019 encontró que las aseguradoras privadas se desviaron repetidamente más allá del [conjunto detallado de reglas] de Medicare (https://www.ecfr.gov/current/title- 42/capítulo-IV/subcapítulo-B/parte-422/subparte-C/sección-422.101). En cambio, estaban utilizando criterios desarrollados internamente para retrasar o negar la atención. Pero el papel preciso que juegan los algoritmos en estas decisiones ha permanecido oscuro. La investigación de STAT reveló que estas herramientas se están volviendo cada vez más influyentes en las decisiones sobre la atención y la cobertura del paciente. La investigación se basa en una revisión de cientos de páginas de registros federales, documentos judiciales y documentos corporativos confidenciales, así como entrevistas con médicos, ejecutivos de seguros, expertos en políticas, abogados, defensores de pacientes y familiares de beneficiarios de Medicare Advantage. Descubrió que, a pesar de todo el poder de la IA para procesar datos, las aseguradoras con grandes intereses financieros lo están aprovechando para ayudar a tomar decisiones que cambian la vida con poca supervisión independiente. Los modelos de IA utilizados por los médicos para detectar enfermedades como el cáncer o sugerir el tratamiento más eficaz son evaluados por la Administración de Alimentos y Medicamentos. Pero las herramientas utilizadas por las aseguradoras para decidir si esos tratamientos deben pagarse no están sujetas al mismo escrutinio, aunque también influyen en la atención de los pacientes más enfermos del país. En entrevistas, médicos, directores médicos y administradores de hospitales describieron denegaciones de pago de Medicare Advantage cada vez más frecuentes para la atención cubierta de forma rutinaria en Medicare tradicional. UnitedHealthcare y otras aseguradoras dijeron que se ofrecen a discutir la atención de un paciente con los proveedores antes de que se haga una denegación. Pero muchos proveedores dijeron que sus intentos de obtener explicaciones se encuentran con miradas en blanco y negativas a compartir más información. La caja negra de la IA se ha convertido en una excusa general para las negaciones. “Dicen: 'Eso es de propiedad exclusiva'”, dijo Amanda Ford, quien facilita el acceso a los servicios de rehabilitación para los pacientes que siguen estadías hospitalarias en el Hospital General de Lowell en Massachusetts. "Siempre es esa respuesta enlatada: 'El paciente puede ser manejado en un nivel de atención más bajo'". Brian Moore, médico y defensor de los pacientes a los que se les negó el acceso a la atención en Atrium Health, con sede en Carolina del Norte, recordó haber visitado a un paciente con accidente cerebrovascular que estaba bloqueada para trasladarse a un hospital de rehabilitación durante 10 días. “Estaba sentado allí tratando de alimentarse. Me dijo: 'Nunca pensé cuando me inscribí en Medicare Advantage que no podría obtener la atención que necesito'", dijo. “Estaba babeando y llorando”. El costo del cuidado de pacientes mayores que se recuperan de enfermedades y lesiones graves, conocido como atención post-aguda, ha creado fricciones entre las aseguradoras y los proveedores durante mucho tiempo. Durante décadas, las instalaciones como los hogares de ancianos acumularon [márgenes de ganancias considerables] (https://www.medpac.gov/wp-content/uploads/2021/10/mar21_medpac_report_ch7_sec.pdf) manteniendo a los pacientes el mayor tiempo posible, a veces facturando a Medicare por atención que no era necesaria o que ni siquiera se brindó. Muchos expertos argumentan que esos pacientes suelen estar mejor atendidos en casa. La promulgación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010 creó una oportunidad para la reforma. En lugar de pagar por la atención después del hecho, los expertos en políticas propusieron cambiar el paradigma de pago: a los proveedores se les pagaría una suma global por adelantado, lo que los incentivaría a usar menos recursos para brindar mejores resultados. En ese momento, la mayoría de los republicanos en el Congreso estaban preocupados por la nueva ley y sus subsidios para ayudar a los estadounidenses de bajos y medianos ingresos a pagar el seguro médico. Tom Scully, exjefe de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid bajo George W. Bush, compartió esas preocupaciones. Pero también vio algo más: un negocio potencial de miles de millones de dólares. Scully elaboró planes para NaviHealth justo cuando la nueva ley entraba en vigencia. Sus reformas de pago se alinearon perfectamente con el programa Medicare Advantage en el que desempeñó un papel fundamental durante la administración Bush. Scully sabía cómo funcionaban esos planes de seguro. También sabía que estaban recibiendo una paliza financiera en la atención post-aguda. “Mire, me encantan los muchachos de los hogares de ancianos, pero había muchos pacientes que salían de los hospitales y pasaban 20 días en un hogar de ancianos en MA”, porque eso es lo que permitían las reglas de Medicare, dijo Scully en un [podcast](https:/ /podcasts.apple.com/gb/podcast/tom-scully/id1197975925?i=1000463466012 ) en 2020. "Era como la campana de Pavlov". Como socio bien conectado en la firma de capital privado [Welsh, Carson, Anderson & Stowe](https://www.statnews.com/2022/10/31/welsh-carson-investment-strategy-innovage-caresource-emerus -usap/), Scully se enteró de una pequeña tienda llamada SeniorMetrix que estaba trabajando en este tipo de análisis y datos posagudos. La firma lo convenció rápidamente. “Tenían un algoritmo”, dijo Scully en el podcast. "Lo vi y dije: 'Esto es todo'". Escribió un cheque de $ 6 millones para comprar la compañía, a la que cambió el nombre a NaviHealth. Luego, Scully recaudó $ 25 millones de amigos y empresas adinerados, incluido el sistema de salud [Ascension] (https://www.statnews.com/2021/11/16/ascension-investigation-moonlighting-private-equity-firm/) y el cadena de hospitales de rehabilitación Select Medical, y obtuvo otros $25 millones de Welsh Carson. NaviHealth comenzó a presentar su argumento de venta a los planes Medicare Advantage: permítanos administrar cada parte de la atención de sus miembros durante los primeros 60 a 90 días después de que sean dados de alta del hospital, y todos compartiremos los ahorros. El edulcorante fue la tecnología. Uno de los productos principales de la empresa es un algoritmo llamado nH Predict. Utiliza detalles como el diagnóstico, la edad, la situación de vida y la función física de una persona para encontrar personas similares en una base de datos de 6 millones de pacientes que compiló durante años de trabajo con proveedores. A continuación, genera una evaluación de la movilidad y la capacidad cognitiva del paciente, junto con una predicción al minuto de sus necesidades médicas, la duración estimada de la estancia y la fecha prevista del alta. En un informe de seis páginas, el algoritmo resume a los pacientes y su viaje desconocido a través de la atención médica en una ordenada serie de números y gráficos. El producto fue una revelación para las aseguradoras, brindándoles una forma de realizar un seguimiento matemático del progreso de los pacientes y responsabilizar a los proveedores por cumplir con los objetivos de la terapia. Para el verano de 2015, NaviHealth administraba la atención post-aguda de más de 2 millones de personas cuyos planes de seguro tenían contrato con la compañía. También estaba trabajando con 75 hospitales y clínicas que buscaban administrar con más cuidado los contratos en los que compartían la responsabilidad financiera de mantener bajos los costos. En ese momento, el gasto en atención post-aguda representaba $ 200 mil millones anuales. Ese mismo año, Scully vendió NaviHealth al conglomerado Cardinal Health por $410 millones, aproximadamente ocho veces la inversión. En 2018, otra firma de capital privado, Clayton, Dubilier & Rice, subió la apuesta y pagó 1300 millones de dólares para hacerse cargo de NaviHealth. Luego, en 2020, UnitedHealth, la aseguradora de Medicare Advantage más grande del país, decidió hacer suyo el producto de moda, comprando NaviHealth en un acuerdo valorado en $ 2.5 mil millones. En una entrevista con STAT, Scully dijo que el concepto detrás de NaviHealth es "totalmente correcto", porque elimina los gastos innecesarios. Y no creía que los algoritmos restringieran los cuidados necesarios. Pero cuando se le presentaron informes que mostraban que NaviHealth estaba en el centro de voluminosas negaciones y apelaciones anuladas, Scully dijo que no estaba en condiciones de comentar sobre lo que pudo haber cambiado desde que vendió su participación. “La herramienta de decisión de NaviHealth como la conocía, nuevamente, esto fue hace ocho años, tiene un lugar y es valiosa. Si [eso] se excede y niega la atención de manera inapropiada y envía a las personas al sitio de servicio equivocado, entonces son tontos y solo se están perjudicando a sí mismos”, dijo Scully. “No tengo idea de lo que está haciendo United”. Los proveedores le dijeron a STAT que a medida que NaviHealth cambiaba de manos y enriquecía a sus inversionistas, comenzaron a notar un aumento en las denegaciones de sus contratos, que el péndulo ahora había oscilado demasiado en la otra dirección en un esfuerzo por evitar la sobrefacturación y asegurarse de que los pacientes no estuvieran obtener servicios innecesarios. A los pacientes con complicaciones de accidentes cerebrovasculares cuyos síntomas eran tan graves que necesitaban la atención de varios especialistas se les impedía la estadía en hospitales de rehabilitación. A los amputados se les negó el acceso a la atención destinada a ayudarlos a recuperarse de las cirugías y aprender a vivir sin sus extremidades. Y los esfuerzos para revertir lo que parecían ser malas decisiones no iban a ninguna parte. Moore, de Atrium Health, que dirige un equipo que se especializa en revisar los criterios de necesidad médica, comenzó a analizar más a fondo las denegaciones. “Fue revelador”, dijo. “La variación en las determinaciones médicas, la aplicación incorrecta de los criterios de cobertura de Medicare, simplemente no parecía que hubiera controles de calidad muy buenos”. Él y muchos otros proveedores comenzaron a retroceder. Entre 2020 y 2022, la cantidad de apelaciones presentadas para impugnar las denegaciones de Medicare Advantage se disparó un 58 %, con casi 150 000 solicitudes para revisar una denegación presentada en 2022, según una [base de datos federal] (https://www.cms.gov/ qic-decision-search?planType=Part+C&sort=desc ). La base de datos no logra capturar a innumerables pacientes que no pueden retroceder cuando las aseguradoras niegan el acceso a los servicios, y solo refleja una parte de las apelaciones incluso presentadas. En su mayoría, rastrea las disputas sobre la autorización previa, un proceso en el que los proveedores deben buscar la aprobación previa de las aseguradoras de los servicios que recomiendan para los pacientes. En comentarios a los reguladores federales y entrevistas con STAT, muchos proveedores describieron criterios rígidos aplicados por NaviHealth, que ejerce la autorización previa en nombre de las aseguradoras de Medicare Advantage más grandes del país, incluida su compañía hermana UnitedHealthcare, así como Humana y varios planes de Blue Cross Blue Shield. “NaviHealth no aprobará [enfermería especializada] si deambula al menos 50 pies. No importa que viva solo(a) o tenga problemas de equilibrio”, escribió Christina Zitting, directora de gestión de casos de un hospital comunitario en San Angelo, Texas. Agregó: “Los planes MA son una vergüenza para el programa de Medicare, y animo a cualquiera que se inscriba... a evitar estos planes porque NO tienen en mente los mejores intereses de los pacientes. Están aquí para obtener ganancias. Período." Los registros federales muestran que la mayoría de las denegaciones de atención de enfermería especializada finalmente son revocadas, ya sea por el propio plan o por un organismo independiente que adjudica las apelaciones de Medicare. Pero incluso los pacientes que obtienen la autorización para la atención en un hogar de ancianos deben contar con algoritmos que las aseguradoras y los administradores de atención como NaviHealth usan para ayudar a decidir cuánto tiempo tienen derecho a quedarse. Según el Medicare tradicional, los pacientes que tienen una estadía en el hospital de tres días generalmente tienen derecho a hasta 100 días en un asilo de ancianos. Sin embargo, con el uso de los algoritmos, las aseguradoras de Medicare Advantage están cortando el pago en una fracción de ese tiempo. “Sucede en casi todos estos casos”, dijo Christine Huberty, abogada en Wisconsin que brinda asistencia legal gratuita a los beneficiarios de Medicare. Dijo que los pacientes de Medicare Advantage que representa rara vez se quedan en un asilo de ancianos más de 14 días antes de que comiencen a recibir denegaciones de pago. “Pero [el informe del algoritmo] nunca se comunica con los clientes”, dijo Huberty, quien a menudo solo encuentra el informe después de presentar una denuncia legal. "Todo eso se ejecuta en secreto". NaviHealth dijo que los hallazgos del algoritmo, si no el informe en sí, se comparten de forma rutinaria con médicos y pacientes para ayudar a guiar la atención. Un director de un centro de post-agudo dijo que las negativas de UnitedHealthcare y NaviHealth ahora son la norma para muchos de sus pacientes, incluso si están claramente más enfermos de lo que proyecta el algoritmo. “Están mirando a nuestros pacientes en términos de sus estadísticas. No están mirando a los pacientes que vemos”. Director médico de un centro de cuidados posagudos “Están mirando a nuestros pacientes en términos de sus estadísticas. No están mirando a los pacientes que atendemos”, dijo el director, quien pidió no ser identificado para evitar poner en peligro las relaciones con los planes Medicare Advantage. Y cuando las aseguradoras inundan a los proveedores con denegaciones, “esperan que su resistencia sea mayor que la nuestra”, dijo el director. NaviHealth no ha publicado ningún estudio científico que evalúe el rendimiento real de su algoritmo nH Predict. Y en la medida en que prueba su desempeño internamente, esos resultados no se comparten públicamente. Además, los reguladores no controlan la equidad o la precisión de estos algoritmos, pero el retroceso en toda la industria ha obligado al gobierno a considerar la posibilidad de actuar. Funcionarios federales de Medicare propusieron nuevas reglas en diciembre que dicen que las aseguradoras de Medicare Advantage no pueden negar cobertura “basada en criterios clínicos internos, patentados o externos que no se encuentran en las pólizas de cobertura tradicionales de Medicare”. Las aseguradoras también tendrían que crear un “comité de gestión de utilización” que revise sus prácticas cada año. Pero incluso estas propuestas aún permitirían a las compañías de seguros "crear criterios de cobertura internos", siempre y cuando estén "basados en la evidencia actual en las pautas de tratamiento ampliamente utilizadas o en la literatura clínica que se pone a disposición del público". Los principales grupos de cabildeo de las compañías de seguros de salud (America's Health Insurance Plans, Better Medicare Alliance y Alliance of Community Health Plans) no pusieron a nadie disponible para entrevistas. En cambio, los grupos se refirieron a los comentarios que enviaron a Medicare en apoyo de algunas, pero no todas, de estas propuestas gubernamentales. AHIP, por ejemplo, instó a Medicare “a no adoptar políticas que impongan límites a la flexibilidad del plan para administrar atención post-aguda.” Las regulaciones finales vencen esta primavera. Si las preocupaciones sobre los algoritmos han comenzado a surgir en documentos legales y cartas públicas a Medicare, permanecen casi completamente fuera de la vista de pacientes como Dolores Millam, quien se cayó y se rompió la pierna un día de verano de 2020. Después de la cirugía, comenzó su permanecer en un asilo de ancianos de Wisconsin el 3 de agosto. Al igual que muchos pacientes mayores, Millam llegó con un historial médico complicado, que incluía enfermedad de las arterias coronarias, diabetes, presión arterial alta y dolor crónico, según los registros judiciales. Su médico le había ordenado que no usara la pierna durante al menos seis semanas. Sin embargo, un algoritmo utilizado por su aseguradora, UnitedHealthcare, predijo que solo necesitaría quedarse durante 15 días, hasta aproximadamente el 18 de agosto, según los registros obtenidos por STAT. Solo un par de días después de esa fecha, Millam recibió un aviso de que se había cancelado el pago de su atención. Eran las 4 p. m. En un viernes. “Debo haber hecho, no estoy bromeando, 100 llamadas telefónicas solo para averiguar a dónde podría ir [y] por qué estaba sucediendo esto”, dijo la hija de Millam, Holly Hennessy, quien también recibió el aviso. Dijo que no podía comprender la conclusión de UnitedHealthcare de que su madre, incapaz de moverse o incluso de ir al baño por su cuenta, ya no cumplía con los requisitos de cobertura de Medicare. “Intentas llamar y razonar con alguien y obtener explicaciones, y estás hablando con alguien en Filipinas”, dijo Hennessy. “Es simplemente una cuestión de proceso para ellos. No tiene nada que ver con el cuidado”. UnitedHealthcare se negó a discutir su manejo de la atención de Millam, afirmando que hacerlo violaría las reglas federales de privacidad. Cuando recibió la negativa, Millam no podía poner peso en su pierna izquierda y la estaban moviendo con un elevador Hoyer, un arnés grande e independiente que se usa para transportar pacientes que no pueden usar sus piernas. También requirió atención las 24 horas para ayudarla a vestirse, comer y otras tareas básicas, según los registros judiciales. En una nota presentada después de que se denegó el pago, un terapeuta del habla escribió: “Pt. Todavía no es seguro vivir de forma independiente. Necesitará ayuda con la administración de medicamentos y supervisión con ADLS [actividades de la vida diaria] debido a los déficits de memoria que la hacen insegura”. Hennessy dijo que no tenía más remedio que mantener a su madre en el hogar de ancianos, Evansville Manor, y esperar que se anulara la denegación del pago. Para entonces, las facturas se acumulaban rápidamente. Las reglas de Medicare exigen un proceso de apelación de cinco etapas. La primera apelación va directamente a la aseguradora. Si se niega, el paciente puede pedirle a una entidad externa conocida como "organización de mejora de la calidad" que lo reconsidere. Hennessy y su madre fueron denegadas en ambos niveles, lo que las obligó a considerar apelar ante un juez federal, un proceso que lleva meses y requiere llenar una gran cantidad de papeleo. En algún momento de su bombardeo de llamadas telefónicas, Hennessy se enteró de la Agencia de Recursos para el Envejecimiento del Gran Wisconsin, que accedió a hacerse cargo de su caso. A fines de octubre, Millam regresó a casa del hogar de ancianos después de una recuperación de casi tres meses. La cuenta fue de casi $40,000. Unos días después, su apelación llegó ante un juez. Hennessy, que conducía a Florida en ese momento, recuerda haberse detenido para la audiencia, que se llevó a cabo a través de Zoom. El juez solo hizo un puñado de preguntas a la familia y representantes del hogar de ancianos. Si hubo alguna participación de UnitedHealthcare, sus opiniones no fueron mencionadas en el acta oficial. Los documentos judiciales solo hacen referencia a un hallazgo de la organización de mejora de la calidad, Livanta, que afirmó que la madre de Hennessy no tenía "problemas médicos para respaldar la necesidad de atención de enfermería especializada diaria" cuando se emitió la denegación de pago a principios de agosto. El fallo final, emitido el 25 de noviembre, encontró en cambio que fue la aseguradora la que no había dado ninguna buena razón para negar la atención a un paciente que todavía era “un riesgo para la seguridad”. El juez dijo que su tratamiento debe pagarse en su totalidad. En los meses posteriores, la propia Hennessy cruzó el umbral de edad para ser elegible para Medicare. Ella dijo que una amiga que vendía planes Medicare Advantage siempre había esperado tener su negocio cuando cumpliera 65 años. “Simplemente le dije: ‘No puedo hacerlo. He vivido esta pesadilla'”, recordó Hennessy. La conversación puso fin a su amistad, hasta que el vecino volvió a llamar un par de años más tarde después de una lucha con su propia aseguradora Medicare Advantage por un reemplazo de rodilla. “Me llamó para disculparse por estar tan fuera de forma”, dijo Hennessy. "Todavía tengo amigos que dicen: 'Oh, tengo UnitedHealthcare Advantage, y es maravilloso'". "Bueno, lo es", dijo. "Hasta que necesites las cosas grandes".